Приобретенные заболевания легких и плевры. Абсцесс легкого

19 Августа в 19:20 745 0


Абсцесс легкого

Легочный абсцесс образуется в том случае, когда при локализованной инфекции происходит нагноение легочной паренхимы с образованием полости. По мере внедрения в клиническую практику антибиотикотерапии частота первичных легочных абсцессов уменьшилась. Обычно приходится сталкиваться со вторичными абсцессами, которые возникают у тяжелых больных с ослабленным иммунитетом, а также у детей младшего возраста.

Этиология. Факторы, которые могут рассматриваться как причинные в отношении первичных легочных абсцессов, включают в себя операции на верхних отделах дыхательных путей, в частности такие, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, а также аспирацию инородных тел, длительное пребывание ребенка в бессознательном состоянии. По другим данным, у детей с первичными легочными абсцессами (25 больных) перечисленные предрасполагающие факторы встречаются редко.

В этих наблюдениях 75% абсцессов были в верхнем сегменте правой нижней доли, заднем сегменте правой верхней доли или верхнем сегменте левой нижней доли. Устойчивый к пенициллину пиогенный стафилококк наиболее часто вызывает как первичные, так и вторичные легочные абсцессы у детей. Кроме того, встречаются альфа- и бетагемолитические стрептококки, Pseudomonas-микроорганизмы и кишечная палочка.

Вторичные абсцессы могут быть множественными. Они являются обычно осложнением системных заболеваний, не имеют склонности к какой-либо определенной локализации и наиболее часто вызваны стафилококками, но иногда встречаются и Pseudomonas, Klebsiella и кишечная палочки.

Тщательное бактериологическое обследование6 10 детей с легочными абсцессами выявило анаэробную флору абсолютно у всех, при этом у 9 пациентов одновременно обнаружены и аэробные микроорганизмы. Наиболее частыми возбудители-ми, встречавшимися изолированно, были Peptostreptococcus Peptococcus, Hucteroides meluninoge nicus, и liacternides ragilis.

Клинические аспекты. Почти у всех детей с легочными абсцессами отмечаются подъемы температуры, слабость, отсутствие аппетита. Кроме того, нередко бывают кашель и плевральные боли в области грудной клетки. Может появляться кровохарканье, часто с выделением мокроты. При наличии сочетанной стафилококковой пневмонии отмечаются и другие клинические проявления, вплоть до септического шока, особенно если абсцесс прорывается в плевральную полость.

На ранних стадиях болезни рентгенограмма грудной клетки может быть неинформативной. Локализованный очаг пневмонии вначале выглядит как участок затенения с последующим развитием характерной картины полостей. Множественные абсцессы, как правило, бывают вторичными. При возникновении сообщения с бронхом появляется уровень жидкости с воздушным пузырем.

Инфицированные пневматоцеле при стафилококковой пневмонии у маленьких детей относительно тонкостенные и достаточно легко могут быть дифференцированы от более толстостенных, длительно существующих легочных абсцессов. Даже выраженные изменения на рентгенограммах часто полностью исчезают после проведения активной комплексной терапии. Очень ценную информацию дает КТ, демонстрирующая полость абсцесса, его локализацию и толщину стенок.

При отсутствии лечения легочный абсцесс через несколько недель переходит в хроническую стадию, становясь особенно толстостенным и устойчивым к воздействию антибиотиков.

Лечение. Антибиотикотерапия должна быть длительной. Первоначально обычно назначают пенициллин С в течение 2—4 недель парентерально, а затем орально. Очень важен правильный выбор соответствующего антибиотика, осуществляемый на основе результатов посевов и определения чувствительности.

Но данным одного из исследований, 84 пациента с легочным абсцессом, вызванным анаэробными организмами, получали лечение пенициллином G или клиндамицином с одинаковым эффектом, ни один из этих больных нс потребовал операции. Клиндамицин, по нашему мнению, следует «приберечь» для тех пациентов, у которых имеются противопоказания к применению пенициллина С. Если из абсцесса высеваются стафилококки, необходимо назначать полусинтетические пенициллины.

При активной антибиотикотерапии абсцесс в течение 4—5 недель превращается в тонкостенную полость, а затем, к концу трех месяцев, 75%  всех полостей полностью исчезают. У маленьких детей на ранних стадиях болезни очень эффективна лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого. Фиброоптическую бронхоскопию следует проводить всем пациентам, прежде всего для подтверждения диагноза и, если окажется необходимым, с лечебной целью.

Хирургическое вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда хронический толстостенный абсцесс имеет размеры, превышающие 4х6 см, а также у пациентов младшего возраста при отсутствии эффекта от активной антибиотикотерапии в течение нескольких недель и более. Обычно требуется лобэктомия, хотя иногда оказывается возможным иссечение только самого абсцесса.



Из других показаний к операции следует назвать прогрессирование заболевания с переходом в эмпиему и массивное кровохарканье. У маленьких детей с ослабленным иммунитетом, которые не в состоянии самостоятельно продуктивно кашлять, уже на ранних стадиях болезни следует рассмотреть вопрос о целесообразности трансбронхиальной аспирации, которая помогает предупредить развитие большого, неподдающегося лечению, хронического легочного абсцесса.

Результаты. Летальность при первичных легочных абсцессах почти нулевая, в то время как при вторичных поражениях она остается чрезвычайно высокой— от 75% до 90%.

Хилоторакс

Хилезный плевральный выпот может появиться у новорожденных спонтанно, обычно, по существующим предположениям, при врожденных аномалиях грудного протока или родовой травме. Однако анализ 34 наблюдений врожденного хилоторакса не выявил его связи с характером родов. При антенатальной диагностике на УЗИ гидроторакса плода отмечена его связь с другими врожденными аномалиями.

У старших детей хилоторакс иногда возникает после травмы и кардиохирургических вмешательств. Повреждению грудного протока во время операции в некоторой степени способствует аномальный его ход, отмечающийся белес, чем у 50% пациентов. Вызвать хилоторакс могут также опухоли. В частности, лимфомы и нейробластомы иногда приводят к обструкции грудного протока, а при лимфангиома тозе хилезный выпот появляется порой как в плевральной, так и в брюшной полости.

Клинические проявления. Первым проявлением может быть острый респираторный дистресс, прежде всего в виде тахипноэ и цианоза. Длительная потеря лимфы приводит к нарушениям питания, гипопротеинемии, метаболическому ацидозу, водным, электролитным и иммунным расстройствам. Массивный изолированный хилоторакс, диагностированный антенатально, может вызвать тяжелый респираторный дистресс уже при рождении и соответственно потребовать экстренной плевральной пункции.

Диагностика. Симптомы респираторного дистресса при хилотораксе сочетаются с плевральным выпотом, определяемым на рентгенограмме грудной клетки. При аспирации выпота получают прозрачную соломенно-желтую (если ребенок нс кормился) жидкость, которая приобретает молочный цвет у детей, ранее кормившихся. Анализ обычно выявляет повышенное содержание общего жира (более, чем 4 г/л) и белка (> 50 г/л). Преобладают лимфоциты, а уровень триглицерида превышает 1,3 ммоль/л. Данные показатели подтверждают, что «молочная» жидкость является лимфой.

Лечение и результаты. Лечение начинают с обычной плевральной пункции и прекращения кормления, что часто позволяет справиться с хилотораксом. Назначение диеты, содержащей триглицериды, может способствовать снижению продукции лимфы и заживлению места ее «протечки».

Если повторные плевральные пункции и изменение листы оказываются неэффективными, необходимо поставить дренаж в грудную клетку. Тотальное парентеральное питание при этом приводит фактически к прекращению образования лимфы.

Врожденный хилоторакс у новорожденных обычно поддастся лечению плевральными пункциями или дренированием грудной клетки. Нетравматический хилоторакс у детей часто бывает связан с серьезными заболеваниями или малигнизацией. При травматическом хилотораксе консервативное лечение, как правило, эффективно. Но если положительной динамики нет на протяжении более 14 дней, или если развиваются нарушения питания, то показано оперативное вмешательство.

Правосторонняя торакотомия с перевязкой грудного протока на уровне диафрагмы обычно оказывается достаточно эффективной. При прошивании лимфатического свища так же, как и при перевязке протока в области диафрагмы, поиски грудного протока и места «протечки» облегчаются, если непосредственно перед операцией больной получает с пищей нейтральные жиры с лимфочувствительной краской.

Прошивание мы с успехом сочетаем с применением фибринного клея. Некоторые авторы в дополнение к этой процедуре производят еще и частичную плеврэктомию. В тяжелых случаях может быть осуществлено временное плевроиеритонеальное шунтирование. Имеются сообщения и об антенатальном плевроамниотическом шунтировании в эксперименте.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия