Пневмоторакс

26 Ноября в 18:53 5091 0


Под пневмотораксом понимают проникновение воздуха либо другого газа в плевральную полость. Впервые пневмоторакс был описан Stard, а затем Laennec в 1820 г. (цит. по С. П. Борисову, 1936). Сообщения об отдельных достоверных случаях пневмоторакса у детей встречаются с 1853 г.

Различают пневмоторакс хирургический, травматический, искусственный и спонтанный. Под спонтанным понимают пневмоторакс, возникший в результате патологического процесса в легком либо другом органе (симптоматический) и появившийся внезапно у практически здоровых детей (идиопатический). В клинической практике симптоматический и идиопатический пневмотораксы встречаются с одинаковой частотой.

Этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению пневмоторакса у детей посвящена обширная отечественная и зарубежная литература (А. М. Кропачев, 1934; С. П. Борисов, 1936; Л. А. Бухман, 1953; В. В. Демидас и др., 1960; Ц. И. Мулина, 1964; Г. Ф. Пучков, 1967; К. Н. Гобечия и др., 1971; Krueger е. а., 1968; Chernick е. а., 1970; Salver, 1970; Caniglia, 1970; Weber e. a., 1972, и др.). Большое число работ посвящено пневмотораксу у новорожденных детей.

Этиология и патогенез

Раньше считалось, что основной причиной образования спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких. При туберкулезе спонтанный пневмоторакс   возникает в результате прорыва в плевральную полость казеозных очагов или небольших свежих каверн. Однако в настоящее время туберкулез не является основной причиной возникновения пневмоторакса у детей; причины многообразны.

Описаны случаи пневмоторакса при коревой пневмонии (А. Н. Гейдаров, 1966), бронхиальной астме (Н. А. Тюрин, Ю. А. Кулинич, 1965), в результате аспирации инородного тела (К. Н. Козицкая, Ф. А. Тышко, 1966), после произведенных трахеотомий (Л. А. Бухман, 1953), после реанимационных мероприятий у новорожденных (Д. И. Парнес, В. Е. Бейнуюоов, 1969) н т. д. У больных с абсцессом поддиафрагмального пространства, после бронхоскопий и эзофагоскопий. Пневмоторакс может быть следствием порока развития легкого в виде открытого в плевральную полость бронха и дефекта плевры.

К развитию некоторых видов пневмоторакса у детей предрасполагают анатомические особенности, в частности слабое развитие клетчатки средостения, рыхлое соединение париетальной плевры с грудной фасцией и слабая фиксация плевры в области куполов и верхне-задних отделов грудной клетки. Кроме того, по данным Ф. И. Валькера (1959), в соединительной ткани новорожденных меньше оформленных волокон, чем у взрослых, и она значительно рыхлее.

У новорожденных соединительная ткань сохраняет до некоторой степени эмбриональный характер и более богата жидкостью и студнеобразным веществом. Последнее наряду с другими факторами объясняет сравнительную частоту пневмоторакса у новорожденных. Возможно, играют роль и не полностью сформированные бронхо-альвеолярные пути, способствующие возникновению отдельных эмфизематозно-буллезных участков в легких с прорывом их в плевральную полость.

Вероятно, правы авторы, которые утверждают, что чисто идиопатического пневмоторакса не существует, даже если он возникает у людей, считающих себя абсолютно здоровыми. Какая-то основа для развития пневмоторакса у этих больных есть (незначительные участки рубцевания, буллезная эмфизема после ранее перенесенных легочных заболеваний, врожденная конституциональная слабость плевры и пр.).

Пневмоторакс в зависимости от характера может вести к той или иной степени дыхательной недостаточности, инфицированию плевральной полости и вторичным изменениям в коллабированном легком. Последние аналогичны изменениям при ателектазе легкого, только развиваются медленнее (см. раздел «Ателектаз»).

При повреждении грудной клетки и образовании открытого пневмоторакса давление в плевральной полости равняется атмосферному. Вследствие этого поджатое легкое во время вдоха еще более сжимается, а при выдохе расправляется, что связано с повышением внутрибронхиального давления в здоровом легком. Таким образом, при вдохе воздух из коллабированного легкого переходит в здоровое, а при выдохе — из здорового в коллабированное.

Передвижение воздуха, содержащего повышенное количество двуокиси углерода, из одного легкого в другое уменьшает процентное содержание свежего воздуха и способствует нарастанию гипоксемии.

Классификация

По причинному фактору пневмоторакс подразделяют на хирургический, травматический, искусственный и спонтанный.

По характеру пневмоторакс может быть частичным (осумкованным и неосумкованным, когда легкое коллабировано только частично) и полн ым, когда оно коллабировано полностью.

К частичному пневмотораксу относится осумкованный пневмоторакс — скопление ограниченного количества воздуха в отграниченной плеврой и легким полости. Обычно осумкованный пневмоторакс образуется, например, при неправильном ведении плевральной полости у детей с эмпиемой плевры, когда после расправления легкого остается небольшая остаточная полость и дренаж рано удаляется. Рана в грудной стенке быстро заживает, а в плевральной полости остается осумкованная полость с воздухом.

Полный пневмоторакс подразделяют на закрытый, при котором воздух однократно проник в плевральную полость, в результате чего легкое полностью оказалось коллабированным и больше воздух в плевральную полость не поступает, и открытым — при сообщении плевральной полости с атмосферным воздухом, например, через рану грудной стенки или бронхо-альвеолярный свищ. Открытый пневмоторакс может быть напряженным при наличии клапанного механизма, нагнетающего воздух только по направлению к плевральной полости, и ненапряженным — при свободном сообщении атмосферного воздуха с плевральной полостью, когда воздух проникает в плевральную полость и обратно из нее без задержки.

Процесс может локализоваться с одной стороны или быть двусторонним. Пневмоторакс может начинаться остро, подостро и бессимптомно. Выделяют рецидивирующее   течение пневмоторакса.

Клиника и диагностика

Начальные клинические проявления пневмоторакса не всегда легко уловить, особенно если он возникает на фоне таких заболеваний легких, как стафилококковая деструкция, напряженная киста и пр. В любом случае (пневмоторакс отягощает течение заболевания.

Пневмоторакс может возникнуть исподволь и быть обнаружен случайно при контрольном флюорографическом или рентгенологическом исследовании. Однако чаще анамнестические данные позволяют достаточно точно определить момент пневмоторакса. При образовании пневмоторакса возникает острая боль в грудной полости, отдающая иногда в живот, и выраженная одышка. Коллаптоидное состояние наступает, как правило, при внезапном развитии напряженного пневмоторакса. В начальный период до присоединения гнойной инфекции температура нормальная и субфебрильная.

Клиническая картина зависит в основном от характера пневмоторакса ц того заболевания, на основе которого он развился.

Для частичного пневмоторакса, который возникает при проникновении в плевральную полость небольшого количества воздуха или при наличии  сращений  легкого   в отдельных  участках  с париетальной плеврой вследствие перенесенных ранее заболеваний, характерно ослабление дыхания на стороне образования пневмоторакса и при перкуссии — легочный звук с коробочным оттенком.

Смещение средостения отсутствует. При рентгенологическом исследовании видно частично коллабированное легкое и небольшое количество воздуха в плевральной полости. Иногда отдельные участки легкого соединены спайками с париетальной плеврой и поэтому не спадаются полностью.

При полном пневмотораксе клинические проявления дыхательной недостаточности выражены сильнее.


Увеличивается одышка, появляется цианоз. Дыхание со стороны пневмоторакса не прослушивается или можно выслушать проводное бронхиальное дыхание, а при перкуссии — коробочный оттенок перкуторного звука.

Смещение средостения может отсутствовать. Пораженная половина грудной клетки почти не участвует в дыхании. При рентгенологическом исследовании видно полностью коллабированное легкое без выраженного смещения средостения.

Тяжелую форму представляет напряженный пневмоторакс, возникающий вследствие образования клапанного механизма и постоянного нагнетания воздуха в плевральную полость (рис. 87). Состояние ребенка, как правило, тяжелое или очень тяжелое. Выражена одышка. Наступают цианоз лица и акроцианоз. Увеличивается частота сердечных сокращений. Пораженная половина грудной клетки не участвует в дыхании. Межреберные промежутки расширены. Дыхание не прослушивается. При перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука.

Динамики развития стафилококковой деструкции легкого
Динамики развития стафилококковой деструкции легкого
Рис. 87. Динамики развития стафилококковой деструкции легкого.
а — остаточные явлении правосторонней стафилококковой пневмонии; б1,2— через 4 дни прорыв одной из мелких кист с образованием напряженного правостороннего пневмоторакса (б1 — прямая проекции; б2— боковая проекции).

Средостение всегда смещено в противоположную сторону. При рентгенологическом исследовании выявляется полностью коллабированное легкое со смещением средостения в здоровую сторону. Иногда четко определяется медиастинальная грыжа.

Наиболее тяжелой формой является двусторонний пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз. Пневмоторакс дифференцируют с неосложненными прорывом кистами легких типа пневмоцистоцеле, диафрагмальной грыжей и релаксацией диафрагмы, особенно левого купола, лобарнои эмфиземой, ателектазом легкого и другими заболеваниями со сходной клинической или рентгенологической картиной.

Отличительным признаком кист легкого типа пневмоцистоцеле является их более центральное положение, а при напряженных кистах — наличие видимой при рентгенологическом исследовании оболочки кисты. В сложных случаях диагноз уточняется после применения дополнительных рентгенологических методов диагностики (томография, ангиопульмо-нография и бронхография).

Известен клинический случай пункции газового пузыря желудка, находившегося в плевральной полости и принятого врачом за пневмоторакс, у больного с диафрагмальной грыжей. Уточнить диагноз помогает внимательное изучение клинической картины болезни и рентгенологических данных. При диафрагмальной грыже в плевральной полости могут быть слышны кишечные шумы и шум плеска желудочного содержимого. При рентгенологическом исследовании всегда видна стенка желудка и часто тени, характерные для отдельных петель тонкой или толстой кишки, проникших в грудную полость. В сомнительных случаях необходимо обследование пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

При лобарнои эмфиземе клиническая картина может напоминать клиническую картину пневмоторакса. Однако при рентгенологическом исследовании, как правило, видна нежная легочная структура в месте локализации лобарной эмфиземы. Диагноз лобарнои эмфиземы уточняется после применения дополнительных методов исследования (томография, ангиопульмонография) (рис. 88).

 Редкий случай лобарной эмфиземы верхней доли левого легкого, осложненной пневмотораксом
Риc. 88. Редкий случай лобарной эмфиземы верхней доли левого легкого, осложненной пневмотораксом. а — повышенно прозрачности верхнего легочного поля слева (возраст 3 года 1 мес): б1,2 — через 8 лет (возраст 11 лет): б3 — бронхограмма. Прозрачность верхнего легочного рисунка поля усилилась. Ствол I—II сегмента короткий и сразу делится на три короткие тонкие веточки;

Ателектаз легкого объединяют с пневмотораксом клинические проявления дыхательной недостаточности. Кроме того, при неполном и нераспространенном ателектазе особенно молодые врачи иногда принимают за нормальный легочный звук при перкуссии на стороне ателектаза, а легочный звук со здоровой стороны — за патологический, соответствующий как будто пневмотораксу. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются характерные для ателектаза тени в легком.

У новорожденных в срочных случаях приходится дифференцировать пневмоторакс с атрезией хоан, глоссоптозом и пороками сердца синего типа.

Лечение пневмоторакса осуществляется двумя основными методами — пункционным и дренированием плевральной полости. Широкая торакотомия для ликвидации причины пневмоторакса у детей применяется крайне редко.

Пункционный метод лечения показан при частичном пневмотораксе без признаков нагноения. Иногда достаточно одной-двух пункций для полного удаления воздуха и расправления легкого. Пункцию производят под местной анестезией, после предварительной шейной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому и премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке. Точку для пункции выбирают в месте наибольшего скопления воздуха, определяя его при клиническом и рентгенологическом исследовании.

При наличии полного, но закрытого пневмоторакса также можно начать лечение с пункционного метода. Однако при полном открытом пневмотораксе пункционный метод лечения, как правило, неэффективен и следует прибегать к дренированию плевральной полости. В отличие от дренирования, производимого при эмпиеме плевры, можно применять не очень толстый дренаж, проводя его через троакар.

При возникновении напряженного пневмоторакса, когда больного невозможно доставить в специализированное или общехирургическое отделение, любой врач обязан немедленно пунктировать плевральную полость, удалить воздух, а если этого недостаточно, то оставить толстую иглу в плевральной полости, переместив ее как можно более вертикально.

Сообщение плевральной полости через введенную иглу с атмосферным воздухом избавит больного от синдрома внутреннего напряжения и даст возможность перевести его в хирургическое отделение. Как и при пункционном методе, при дренировании не следует забывать о необходимости ваго-симпатической блокады на стороне возникшего пневмоторакса, а также о премедикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке.

Проникновение воздуха в плевральную полость, как правило, означает инфицирование ее, поэтому детям при появлении пневмоторакса назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. При наличии открытого пневмоторакса показано введение антибиотиков в плевральную полость с целью профилактии эмпиемы плевры.

Прогноз при пневмотораксе у ребенка во многом зависит от причины, вызвавшей его (туберкулез, киста легкого, стафилококковая деструкция легкого и пр.). При идиопатических пневмотораксах прогноз лучше, чем при симптоматических. Дети с идиопатическим пневмотораксом нуждаются в тщательном обследовании и наблюдении. На особом учете должны быть дети с рецидивирующей формой пневмоторакса.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия