Перфорация пищевода у детей

11 Ноября в 23:02 811 0


Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужировании по поводу рубцового стеноза, а также может быть вызвана острым инородным телом или при инструментальном исследовании (Б. В. Огнев, 1947; Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1956; Г. А. Баиров, 1964, и др.). До 80% этих осложнений возникает в лечебных учреждениях, что создает благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необходимой лечебной помощи.

Однако в связи с тем, что повреждения пищевода чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика осложнений крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфорации пищевода возникает в связи с развитием грозных признаков медиастинита. Поэтому лечение перфорации пищевода у детей непосредственно связано с проблемой лечения острого гнойного медиастинита.

Крайне тяжелое течение и прогноз острого медиастинита у детей большинство хирургов объясняют анатомическими особенностями средостения. Пищевод проходит в рыхлой клетчатке, чрезвычайно богатой кровеносными и лимфатическими сосудами. Возможность всасываемости здесь значительно больше, чем в брюшной и грудной полостях, а способности к отграничению гнойных процессов выражены слабо. Кроме того, имеется непрерывная подвижность средостения и его органов. Все это ведет к быстрому распространению инфекции в клетчатке средостения и не менее быстрому ухудшению общего состояния больного (А. Я. Иванов, 1956—1959; А. А. Герке, 1960; Riets, Werner, 1958, и др.).

Клиника и диагностика

Клиническая картина острого гнойного медиастинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и в значительной степени зависит от характера повреждения пищевода. При медленном образовании прободения в связи с пролежнем стенки пищевода, вызванным инородным телом (монета, кость), постепенно вовлекаются в процесс окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это ведет к некоторому отграничению процесса, и уловить момент повреждения пищевода не представляется возможным. Осложнение в таких случаях диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симптомов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых признаков острого гнойного медиастинита является боль в груди. Локализацию ее выяснить трудно и только у старших детей можно уточнить, что болезненность чаще бывает за грудиной и усиливается при глотании. Сопротивление ребенка обследованию обычно делает невозможным использование для диагностики болевых симптомов Рутенбурга и Герке (усиление боли при запрокидывании головы или пассивном смещении трахеи).

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся боли. Общее состояние быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболевание часто сопровождается упорным кашлем. Температура тела повышается до 39—40°. При физикальном обследовании выслушиваются влажные зарины. В крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом влево. Рентгенологический метод исследования, как правило, позволяет подтвердить предположительный диагноз. Расширение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастным веществом обычно позволяют установить уровень повреждения пищевода. Эзофагоскопию при острых гнойных медиастинитах у детей обычно не проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и без того тяжелое состояние.

Медиастиниты, возникающие у детей при перфорации пищевода острыми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказалось невозможным и наступило резкое ухудшение общего состояния ребенка, появилась боль в груди, повысилась температура тела, сомневаться в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные рентгенологического исследования (стационарное положение инородного тела, расширение тени средостения, а иногда наличие в нем газа). В таких случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами — очень тяжелое для ребенка осложнение, возникающее обычно во время бужирования по поводу рубцового сужения или при эзофагоскопии. Приводимые в литературе данные говорят о тяжелом прогнозе возникающих при этом медиастинитов (П. М. Рассудов, 1945; О. В. Благовещенская и др., 1956; Н. Б. Захаров, Г. М. Славкина, 1956; А. П. Ерохин, 1967, и др.). Диагноз обычно не вызывает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения стенки пищевода. Перфорация, как правило, сопровождается явлениями шока: ребенок бледнеет, пульс становится слабого наполнения, заметно понижается кровяное давление.

После извлечения бужа и проведения специальной терапии (введение обезболивающих средств, внутривенное вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние ребенка несколько улучшается, но боль в груди продолжает его беспокоить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается температура, появляются одышка, признаки пневмонии, изменяется картина крови, резко ухудшается самочувствие при повреждении пищевода и локализации воспаления в нижних отделах средостения, отмечаются боль под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины (Б. В. Петровский, 1960). Часто выявляется подкожная эмфизема.



Наряду с клиническими симптомами ведущую роль в установлении диагноза перфорации пищевода играет рентгенологическое исследование. Прямыми рентгенологическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средостения и шеи, а также затекание контрастного вещества за контуры пищевода (С. А. Рейнберг, 1947; М. К. Щербатенко, 1969). Однако в ряде случаев, особенно у детей младшего возраста, диагноз медиастинита при повреждении пищевода может быть поставлен с большим опозданием из-за трудности дифференциального диагноза с пневмонией.

Лечение

Лечебные мероприятия при перфорации пищевода и развитии гнойного очага в средостении должны быть комплексными и проводиться в срочном порядке. Сразу после установления диагноза назначают противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, физиотерапия). Полностью исключается питание через рот. Внутривенно капельно вводят кровь, 5% раствор глюкозы на рингеровском растворе, белковые препараты. Создают гастростому. Проводимые мероприятия являются предоперационной подготовкой, длительность которой определяется индивидуально, однако в тяжелых случаях она не должна превышать нескольких часов.

Некоторые хирурги (И. А. Лопотко, 1933; Л. П. Лазаревич, Г. С. Воль-чек, 1950; Homb, 1948) считают, что при ранней диагностике перфорации пищевода консервативные мероприятия могут привести к заметному улучшению общего состояния и ликвидации воспалительного процесса. Мы придерживаемся тактики индивидуального подхода в лечении перфорации пищевода и возникающих осложнений.

Характер оперативного доступа зависит от уровня расположения гнойника: верхние отделы дренируют путем шейной медиастинотомии по Разумовскому, средние и задне-нижние — внеплевральным по Насилову. Независимо от методов дренирования необходимо щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной мере предупреждают распространение гнойного процесса. В тех случаях, когда осложнение диагностировано сравнительно поздно и имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, дренирование средостения также бывает необходимо и часто оказывается эффективным.

Незначительное повреждение пищевода при бужировании (иногда прикрытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие сдвига общего состояния в лучшую сторону в течение первых суток вынуждает решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Судя по данным литературы, вопрос о характере оперативного вмешательства при значительном повреждении пищевода еще не нашел разрешения. Большинство хирургов считают у детей показанными срочное ушивание перфорационного отверстия и дренаж плевральной полости.

Хирургу, приступающему к операции по поводу перфорации пищевода, следует помнить, что вмешательство редко бывает типичным. Иногда приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требующим его резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиастинитом требует настойчивости и тщательного выполнения всего комплекса терапевтических мероприятий. Ребенку после операции создают возвышенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обезболивающие средства вводят каждые 4—6 ч. Назначают антибиотики широкого спектра действия (соответственно чувствительности), заменяя их каждые 6—7 дней.

Тампоны подтягивают через 2—3 дня, а затем удаляют. Дренаж в средостении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода обычно закрывается самостоятельно. Проводится физиотерапевтическое лечение. Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной полостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации следует создавать минимальное отрицательное давление (5—7 см вод. ст.). Некоторые производят дренирование по Бюлау.

Питание ребенка осуществляют через гастростому. Пища должна быть высококалорийной. После ликвидации медиастинита и заживления раны пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические операции на пищеводе (кишечная трансплантация, резекция) возможны не ранее чем через 2 года после полного выздоровления от медиастинита.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия