Компенсаторные и патологические сдвиги в системе кровообращения у детей с заболеваниями легких. Поликардиографические и реокардиографические исследования

12 Ноября в 21:44 387 0


Поликардиографические и реокардиографические (реография легочной артерии) исследования обнаруживают достоверные изменения фазовой структуры механической систолы левого и правого желудочков сердца (А. А. Галстян, 1969; М. К. Осколкова, Г. А. Красина, 1970; М. Е. Замошский, 1971, и др.).

На более ранних этапах заболевания нарушение фазовой структуры механической систолы левого желудочка встречается реже, чем правого. Однако в дальнейшем одновременно с изменением фазовой структуры сокращения правого желудочка происходят фазовые сдвиги в левом желудочке. Этот факт свидетельствует о морфологическом и функциональном единстве левых и правых отделов сердца, а также о том, что при хронических заболеваниях легких сердце в целом подвержено отрицательному влиянию общих факторов легочного процесса (инфекция, интоксикация, гипоксия, гииоксемия, нарушение метаболизма и в конечном итоге — нарушение внутрисердечпой и общей гемодинамики).

Направление фазовых сдвигов мехапической систолы левого и правого желудочков сердца может быть одинаковым, но чаще не совпадает. В большинстве случаев период изометрического сокращения, фаза напряжения левого желудочка укорачиваются, фаза изгнания — увеличивается. Подобные сдвиги кардиодинамики характерны, по данным В. В. Парипа и Ф. 3. Меерсона, для синдрома нагрузки сердца объемом и отражают преимущественно изотонический тип гиперфункции миокарда левого желудочка (В. Л. Карпман, 1964).

Как правило, эти структурные изменения систолы левого желудочка сочетаются у детей с увеличением ударного и минутного объемов кровообращения. Изменения временных соотношений фаз систолы правого желудочка заключаются чаще всего в увеличении длительности изометрического периода, увеличении фазы напряжения и укорочении фазы изгнания, что соответствует синдрому нагрузки сердца сопротивлением или изометрическому типу гиперфункции миокарда.

Подобную реакцию можно представить как ответ на формирующуюся гипертензию малого круга кровообращения. Подобные фазовые сдвиги некоторые авторы рассматривают не как проявление гиперфункции, а уже как признаки снижения сократительной функции миокарда (А. А. Галстян, 1969, и др.). В ряде случаев может иметься сочетание обоих типов гиперфункции. Однако и в такой ситуации один из типов гиперфункции остается основным, во многом определяя состояние сердца.

У детей с большим объемом поражения легких изменяются не только количественные показатели реограммы легочной артерии (что свидетельствует о нарушении фазовой структуры механической систолы правого желудочка), но и ее форма: вершина кривой уплощается, иногда приобретает вид плато, при сравнении с ФКГ — запаздывает, появляясь лишь к началу II тона. У некоторых детей отмечается неровный подъем восходящей ветви реограммы, увеличение диастолической волны.

Перечисленные признаки, согласно литературным данным (Ю. Т. Пушкарь, 1966), характерны для повышения сопротивления легочных сосудов. Изменение фазовой структуры сокращения правого желудочка иногда сочетается с замедлением скорости кровотока. Замедление скорости кровотока па участке легкие — ухо И. С. Ширяева и Э. А. Гайдашев (1968) наблюдали у 'Д детей с распространенными бронхоэктазами.

Баллистокардиограмма на первых этапах заболевания чаще всего нормальна, по может быть изменена до I — II степени по Броуну. При возникновении явлений правожелудочковой недостаточности БКГ нарушается до крайних степеней патологии по критериям Броуна (III— IV степень).

При исследовании венозного давления у больных детей в большинстве случаев обнаруживаются его нормальпые показатели (Э. А. Гайдашев, И. С. Ширяева, 1965). Однако при возникновении кардиопульмональной недостаточности отмечается его повышение до 170—200 мм вод. ст. Скорость кровотока при этом также замедляется (Ю. Ф. Домбровская, Н. А. Тюрин, 1969). Отмечается повышение проницаемости капилляров. При капилляроскопии ногтевого ложа констатируется цианотичный, мутный фон, извитость и расширение капилляров, наличие аневризм (С. А. Покровский, Н. А. Тюрин, 1962, 1969).



Таким образом, хронические неспецифические воспалительные заболевания легких с бронхоэктазами отражаются у детей на функциональном состоянии всей системы кровообращения, сопровождаясь изменениями электрической и механической активности сердца, сдвигами общей и внутрисердечпой гемодинамики. Эти изменения в большинстве своем являются адаптационными и не свидетельствуют о «поломке» механизмов компенсации.

Нарушение деятельности аппарата кровообращения у детей долго может оставаться скрытым, без клинических проявлений, часто обнаруживаясь лишь при углубленных и тщательных специальных инструментальных исследованиях.

Развернутая картина легочного сердца с признаками декомпенсации, согласно литературным данным (С. М. Гавалов, 1968; М. Е. Замошский, 1971; М. К. Осколков, 1970 и др.), у детей встречается редко.

В то же время у взрослых больных, по данным В. Ф. Зеленина (1915), симптомы, характерные для легочного сердца, наблюдаются у 12%, страдающих хроническими заболеваниями легких. Согласно определению Комиссии экспертов ВОЗ (1963), легочное сердце «есть гипертрофия правого желудочка у больпых с первичным поражением легких». Начальные стадии гипертрофии правого желудочка (легочного сердца) распознаются с трудом, особенно у детей.

В поздних стадиях при развитии правожелудочковой недостаточности легочного сердца характерны следующие клинические признаки:
1) набухание вен, особенно на шее, руках, с повышением венозного давления и замедлением тока крови в венах;
2) постоянная одышка, усиливающаяся при физическом напряжении;
3) наклонность к цианозу;
4) застой в печени, иногда ее систолическая пульсация;
5) застой в других брюшных органах, в том числе в почках (олигурия, выделение концентрированной застойной мочи);
6) периферические отеки, асцит.

При рентгенологическом исследовании выявляют: 1) увеличение сердца вправо с набуханием дуги легочной артерии; 2) расширение и поднятие конуса легочной артерии; 3) заполнение талии сердца (без участия левого предсердия) вследствие его поворота влево; 4) смещение верхушки сердца вверх вследствие увеличения расположенной на диафрагме части правого желудочка.

У детей аналогичные симптомы возникают главным образом в периоды резкого обострения хронического бронхо-легочного процесса, а также при наличии, например, сопутствующей тяжелой бронхиальной астмы. Очевидно, по этой причине термин «легочное сердце» редко употребляется в педиатрии. Синонимами этого термина являются «эмфизематозное сердце», «кардиопульмональный синдром», «легочно-сердечный синдром» (М. А. Тумаповский, Ю. Д. Сафонов, 1964).

Сравнительную редкость синдрома декомпенсированного легочного сердца у детей даже в случаях обширного поражения легочной ткани хроническим бронхо-легочыым процессом, очевидно, можно объяснить хорошей адаптацией, высокими компенсаторными способностями аппаратов дыхания и кровообращения.

Большие компепсаторные возможности систем дыхания и кровообращения иллюстрируются экспериментами на животных, показывающими, что нарушение кровообращения возникает лишь после утраты 70% легочной ткани.

Хорошая компенсация нарушенных функций дыхания и кровообращения длительное время сохраняется благодаря последовательному включению и мобилизации разнообразных резервных механизмов. У детей, несомненно, положительную роль в сохранении компенсации играет и тот факт, что сердечно-сосудистая система у детей еще не изношена, отсутствует дополнительное влияние разнообразных вредностей и интоксикаций, сопутствующих хронических болезней, в том числе поражающих систему кровообращения, нередко встречающихся у взрослых.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия