Острая эмпиема Плевры. Методы эвакуации гноя и воздуха

26 Ноября в 13:28 2045 0


Методы эвакуации гноя и воздуха из плевральной полости достаточно полно разработаны и известны.

Наибольшее распространение нашли два способа: пункция и дренирование плевральной полости. К каждому из этих методов имеются определенные показания.

Пункцию плевральной полости производят в настоящее время только при отграниченном пиотораксе. После полного удаления гноя в плевральную полость вводят антибиотики. Пункцию можно повторить еще дважды. Если после повторной пункции состояние больного не улучшается и при клиническом обследовании и рентгенологическом контроле снова диагностируется накопление гноя в плевральной полости, то производят ее дренирование.

Дренирование плевральной полости производят при тотальном пиотораксе, отграниченном пиотораксе в случае отсутствия эффекта от пункционного метода и при всех формах пиопневмоторакса с наличием легочно-плеврального свища.

Дренирование, как правило, производят в месте диагностической пункции (см. выше). Дренирование можно производить через троакар или небольшой разрез. Преимущество последнего метода торакотомии состоит в том, что при нем в плевральную полость можно ввести ребенку, особенно в возрасте до 1 года, более широкую дренажную трубку, что, как показал опыт, во многих случаях гарантирует благоприятный исход лечения (рис. 73).

Техника дренирования плевральной полости
Рис. 73. Техника дренирования плевральной полости.
а — положение больного, обозначено наиболее   типичное место для дренирования, при отсутствии отграниченного процесса; б — прокол межреберных мышц и способ введении катетера в образовавшийся дефект.

При дренировании плевральной полости с помощью троакара в месте диагностической пункции делают разрез кожи длиной приблизительно 0,5 см. Через разрез грудную стенку прокалывают троакаром. Мандрен извлекают.

Выпускать гной и воздух через троакар не следует, так как на вдохе в плевральную полость может попасть воздух, который симулирует в дальнейшем появление легочно-плеврального свища. По извлечении мандрена через троакар вводят резиновый катетер, опущенный другим концом в банку с фурацилином или другой антисептической жидкостью. Троакар удаляют, оставляя резиновый катетер с 3—4 отверстиями на конце в плевральной полости.

Правильнее бывает еще до дренирования сделать отметку на катетере, до которой следует вводить его в плевральную полость. Катетер направляют несколько кзади. Он должен достигать приблизительно второго межреберья. На катетер надевают резиновый «хомутик» (рис. 74), который фиксируют к коже с двух сторон шелком.

Методы фиксации дренажа
Рис. 74. Методы фиксации дренажа.
1 — фиксация «хомутика»; 2 — лейкопластырная   фиксация; 3 — фиксации с помощью  перчаточной резины; 4— использование детской   соски при несоответствии размера раны и размера дренажа.

Второй способ дренирования заключается в следующем. В месте диагностической пункции производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной около 1—1,5 см. Тупым путем раздвигают подлежащие мышцы и затем зажимом Бильрота с тонким носиком прокалывают межреберные мышцы и плевру по верхнему краю нижележащего ребра. Слегка раздвигают края зажима, расширяя отверстие в межреберных мышцах и плевре до размера, соответствующего кожному разрезу.

В образовавшийся дефект в грудной клетке вводят резиновый катетер шириной не менее 0,8 см с 3—4 дополнительными отверстиями на конце. Катетер направляют в сторону наибольшего скопления гноя, что определяется клинически и рентгенологически, приблизительно до уровня второго межреберъя. Дальнейшие действия соответствуют описанным выше при дренировании через троакар. Схема наложения повязки после дренирования представлена на рис. 75.

Последовательность наложения повязки после дренирования плевральной полости
Рис. 75. Последовательность наложения повязки после дренирования плевральной полости.

Чрезвычайно важным является вопрос отведения больного после дренирования. В первые сутки вне зависимости от формы эмпиемы плевры правильнее производить активную аспирацию гноя из плевральной полости с помощью водоструйного, электрического отсоса или аппарата Титаренко. Это объясняется тем, что необходимо как можно быстрее удалить гной из плевральной полости и расправить коллабированное легкое. Абсолютным показанием к активной аспирации в первые сутки является наличие бронхо-плеврального свища.

Схема двухбаночной (пассивной) и трехбаночной (активной) систем приведена на рис. 76. Первая герметичная банка, соединенная с больным, служит для скопления гноя из плевральной полости. Она снабжена двумя короткими трубками. Вторая последовательная банка, имеющая длинную трубку, опущенную в антисептический раствор, последовательно соединена с первой банкой и служит преградой для поступления атмосферного воздуха в плевральную полость. По колебанию уровня жидкости в длинной опущенной в раствор трубке можно судить о проходимости всей системы. Если колебания нет — значит система или негерметична, или трубка забита густым гноем. Появление пузырьков воздуха («пробулькивание», «продувание») при спокойном дыхании ребенка или при его плаче свидетельствует о наличии легочно-нлеврального свища.

Система аспирации
Система аспирации
Pиc. 76. Система аспирации.
a — пассивная аспирация no Бюлау: 1 — использование «пальца» резиновой перчатки в качестве клапана; 2 — резиновый «палец» с распоркой; б — пассивная двухбаночная аспирация; в — активная трехбаночная аспирации; г — комплекс системы активной аспирации с помощью водоструйных отсосов.

В случае применения активной аспирации, особенно при использовании водоструйного отсоса или отсоса, когда уровень разрежения, который он создает, неизвестен, подсоединяют третью банку — банку-манометр. Эта банка снабжена одной короткой трубкой, соединенной через тройник с короткой трубкой второй банки и системой активной аспирации, и второй длинной трубкой, имеющей (сообщение ю атмосферой и опущенной в раствор.

Считается, что третья байка вбрасывает лишнее давление, которое создает (система активной аспирации до давления, paвнoro расстоянию от конца опущенной в воду трубки до уровня жидкости в третьей банке. Однако при проверке, особенно при наличии легочно-плеврального свища, это не всегда бывает точно. Поэтому необходимо, кроме банки-манометра, между первой банкой и больным через тройник подсоединить настоящий манометр, который покажет истинную величину отрицательного давления, создающегося в плевральной полости.

Величина давления, которое создается при активной аспирации, строго индивидуальна. В случае отсутствия бронхиального свища, т. е. при пиоторакс, это давление может быть небольшим — для грудного ребенка 5— 8 см вод. ст. При наличии бронхиального свища уровень давления должен быть таким, чтобы расправилось коллабированное легкое, но не более того. В противном случае возможны осложнения. Уровень давления можно у каждого больного подбирать индивидуально. При этом используют клинические данные или применяют следующую методику.



Методика определения уровня давления в плевральной полости для расправления легкого (Л. М. Рошаль). Посте дренирования больного доставляют (в рентгеновский кабинет, не отсоединяя плевральную полость от системы.

Последнюю банку подсоединяют к электроотсосу с минимальным давлением, регулируя давление винтам сброса давления на большой банке электроотсоса (рис. 77). Под контролем рентгеновского экрана подбирают минимальное давление, которое необходимо для полного расправления легкого. Это давление замечают по манометру, подсоединенному между больным и первой банкой. Оно и должно быть исходным.

Схема определения необходимого давления в плевральной полости для расправления легкого
Рис. 77. Схема определения необходимого давления в плевральной полости для расправления легкого (Л. М. Рошаль), а — общий вид; б — вид сброса давления на банке электроотсоса.

Целесообразно после произведенного дренирования через 2—3 ч произвести контрольную рентгенографию.

Контрольное исследование позволит установить правильность расположения дренажа, степень расправления легкого, а при его расправлении — диагностировать характер и распространенность изменений в пораженном легком при их наличии.

Если дренаж стоит неправильно, его можно установить в нужном направлении с помощью любого металлического проводника, который вводят в просвет дренажной трубки. Эта методика широко используется в МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

При ведении больного уровень давления может изменяться. В подобном индивидуальном ведении больного и заключается искусство врача. Показанием к увеличению давления является отсутствие расправления легкого и большое количество гноя, поступающее из плевральной полости. Однако при наличии очень крупного бронхиального свища, когда невозможно путем активной аспирации расправить легкое вследствие колоссального сброса воздуха через свищ, иногда приходится или уменьшить уровень давления при активной аспирации, или вообще перевести больного на несколько часов, а иногда и на сутки на пассивную систему с тем, чтобы свищ уменьшился, а затем снова переходить к активной аспирации.

Показанием к уменьшению давления может быть появление сильных болей в грудной клетке, кашля и примеси крови в отделяемом из плевральной полости.

Во время активной аспирации так называемое продувание во второй банке не обязательно будет свидетельствовать о наличии легочно-плеврального свища. Оно может быть и при нарушении герметичности, например, первой банки или нарушении целостности резиновых соединительных трубок. Для исключения таких дефектов необходимо ежедневно пережимать на несколько секунд дренажную трубку около грудной клетки и следить за наличием «продувания» во второй банке. Если «продувания» нет — значит система герметична, если «продувание» продолжается — значит герметичность нарушена.

Большие трудности возникают при ведении торакотомического отверстия в месте дренирования. Рана грудной клетки в месте дренирования часто нагнаивается. Торакотомическое отверстие увеличивается в объеме и система становится негерметичной. Профилактическое обкалывание вокруг раны новокаином с антибиотиками положительного действия неоказывает. По наблюдению С. Л. Либова и К. Ф. Ширяевой (1973), места инъекций антибиотиков превращались в гноящиеся новые фокусы инфекции. Лучший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение, припудривание раны сульфаниламидными препаратами и применение гормональных мазей.

При нарушении герметичности рану можно сузить путем наложения краевых швов, которые захватывают подлежащие мышцы. При отсутствии эффекта улучшить герметичность раны можно, используя часть резиновой перчатки размером 10X10 см, через середину которой проводят дренирующую трубку, или детскую резиновую соску. Улучшает герметичность раны лейкопластырная повязка (см. рис. 74).

Некоторые хирурги рекомендуют вводить два дренажа в плевральную полость — один типичный, другой через второе межреберье по среднеключичной линии. Назначение второго дренажа заключается в возможности проведения дополнительной активной аспирации или промывании плевральной полости. Опыт показал, что если первый дренаж поставлен правильно и достаточно широк, то необходимости в одновременном втором дренаже нет. При этом чрезвычайно опасно нагноение и второго дренажного отверстия.

Показанием к введению дополнительного дренажа является осумкование отдельной (полости значительного размера, которую первый дренаж не дренирует и когда пункционный метод легкого оказывается неэффективным.

Активную аспирацию поддерживают до тех пор, пока легкое полностью не расправится и не фиксируется к плевре (рис. 78). Это происходит приблизительно на 8—10-й день активной аспирации. После этого больного переводят на пассивную двухбаночную систему, на которой он находится до тех пор, пока из плевральной полости выделяется гной. Когда гнойного отделяемого становится очень мало, измеряют величину остаточной плевральной полости.

Полное расправление правого легкого при наличии дренажа в плевральной полости.
Риc. 78. Полное расправление правого легкого при наличии дренажа в плевральной полости.

Объем остаточной плевральной полости легкого можно определить путем введения в нее под очень маленьким давлением жидкости с помощью шприца. Как только жидкость начинает выделяться обратно, значит полость заполнилась полностью. Количество введенной в полость жидкости и будет соответствовать объему остаточной плевральной полости.

Перед переводом больного на короткий дренаж, т. е. на резиновую трубку длиной приблизительно 4—5 см, наружный конец которой оставляют открытым в повязке (рис. 79), производят фистулографию. При проведении фистулографии необходимо использовать только водорастворимые контрастные вещества (кардиоираст, уротраст, триотрают и др.), так скак они быстро всасываются и не оставляют после себя олеогранулем, которые наблюдаются при фистулографии с масляными контрастными веществами, например йодолиполом (рис. 80).

Схема введения короткого дренажа
Рис. 79. Схема введения короткого дренажа

Фистуло-бронхограмма
Рис. 80. Фистуло-бронхограмма. Отчетливо видна остаточная плевральная полость и легочно-плевральный свищ, по которому контрастное вещество прошло в трахео-бронкхальное дерево.

Перевод больного на короткий дренаж является обязательным при наличии или отсутствии легочно-плеврального свища. Короткий дренаж не дает возможности закрыться рано ране грудной клетки. Это важно, так как если еще имеется остаточная полость, а дренажное отверстие закрылось, то гной или воздух, не находя выхода, вновь начинает скапливаться в плевральной полости и возникает рецидив заболевания (М. Н. Степанова, К. Н. Селезнева, 1964). При отсутствии противопоказаний и наличии в районе хирургического кабинета больного с короткой дренажной трубкой можно выписать на долечивание по месту жительства. Остаточная плевральная полость, уменьшаясь в размере, постепенно «выталкивает» короткий дренаж и закрывается.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия