Острая эмпиема Плевры. Классификация

26 Ноября в 13:24 1781 0


Классификация

Единой классификации острой эмпиемы плевры у детей нет. Ниже приводится рабочая группировка острой эмпиемы плевры.

1. По этиологическому процессу: постиневмоническая, сишшевмоническая, септическая, травматическая,
послеорационная, туберкулезная, контактная.
2. По микробному фактору: стафилококковая, стрептококковая, диплококковая, пневмококковая,
вызванные синегнойной палочкой, вызванные кишечной палочкой, другая микробная флора.
3. По распространенности: односторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная), двусторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная).
4. По форме: пиоторакс, пиопневмоторакс.
5. По течению: острая, подострая.
6. По степени легочно-сердечной недостаточности: первая, вторая, третья.
7. По степени токсикоза: первая, вторая, третья.

Необходимость такой группировки объясняется не столько теоретическими соображениями, сколько практической необходимостью, так как, исходя из подобной группировки, определяют клиническую картину заболевания и выбирают необходимую хирургическую тактику.

У детей чаще наблюдается синпневмоническая (возникающая на фоне еще протекающей острой пневмонии) эмпиема плевры. Постпневмопическая эмпиема плевры, развившаяся после ликвидации клинических и рентгенологических симптомов острой пневмонии, у детей встречается редко. В группу «контактные» объединены эмпиемы, возникшие вследствие нагноительного процесса грудной стенки, медиастинита, перикардита и перитонита. Вместе с тем такое деление предполагается несколько условным, так как тот же перитонит может вызвать гнойный плеврит лимфогенным путем или при развитии сепсиса.

Диплококковые плевриты давали в общем лучшее предсказание, чем плевриты вызванные другой бактериальной флорой. Тяжело протекают эмпиемы плевры, которую вызывают Staphylococcus aureus, протей, сине-гнойная и кишечная палочки. Знание микробного фактора или микробной ассоциации помогает проводить более направленную антибактериальную терапию.

При отграниченных и тотальных процессах хирурги прибегают к разным методом лечения. То же относится и к основным двум формам острой эмпиемы плевры — пиотораксу и пиопневмотораксу. Последнее разграничение необходимо не только вследствие возможной неоднотипной хирургической тактики, но и потому, что эти формы острой эмпиемы плевры имеют совершенно неидентичную клиническую и рентгенологическую картину.

Клиника и диагностика

По наблюдению Д. Е. Горохова (1913), «заболевшие гнойным плевритом дети лежат почти всегда на больной стороне, причем грудные дети берут ту грудь, которую они могут захватить лежа на больной стороне». Клиническая картина острой эмпиемы плевры зависит от формы эмпиемы, распространенности процесса, степени выраженности дыхательной недостаточности и токсикоза. При небольших отграниченных процессах клиническая картина может быть не столь резко выраженной, при тотальных распространенных процессах четко проявляются особенности основных двух форм эмпиемы плевры — пиоторакса и пиопневмоторакса.

Пиоторакс

При возникновении отграниченного или тотального пиоторакса состояние ребенка ухудшается постепенно. Течение заболевания, как правило, подострое. Нарастают признаки токсикоза и дыхательной недостаточности. Особенно трудно бывает уловить момент ухудшения состояния при присоединении гнойной инфекции к имеющемуся негнойному плевриту на фоне протекающей пневмонии.

Для отграниченного пиоторакса характерно укорочение перкуторного звука в локальном участке с ослаблением дыхания в этом месте. При тотальном пиотораксе укорочение легочного звука наблюдается над всем легочным полем.

При выслушивании дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается. Межреберные промежутки со стороны эмпиемы сглажены, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании и слегка выбухает. При явлениях напряжения отмечают смещение средостения в здоровую сторону. Обследование ребенка с подозрением на эмпиему плевры необходимо производить в вертикальном или в полувертикальном положении.

Пиопневмоторакс возникает при образовании бронхо- или альвеолярно-плеврального свища. Течение заболевания, как правило, острое. Момент образования легочно-плевралыюго свища можно установить точно. На фоне тяжелого состояния ребенка оно еще более ухудшается. Ребенок становится беспокойным, усиливаются боли в боку, иррадиирующие в живот, быстро нарастают одышка и цианоз.

Усиливается кашель, иногда с отхождением большого количества гнойной мокроты. При обследовании ребенка в вертикальном положении обязательно в верхних отделах плевральной полости определяется легочный звук с коробочным оттенком. Начало укорочения перкуторного звука при перкуссии сверху вниз зависит от количества скопившегося в грудной полости гноя. При выслушивании над участком с коробочным оттенком перкуторного звука может выслушиваться бронхиальное дыхание. Над участками притупления перкуторного звука отмечается ослабление дыхания до полного его исчезновения. Легочно-плевральный свищ часто функционирует по типу клапана, создания синдрома напряженного пиопневмоторакса со значительным смещением средостения в здоровую сторону.

Форма эмпиемы плевры у каждого ребенка изменяется во время болезни. Иногда наблюдается переход пиоторакса в. пиопневмоторакс в течение болезни или после диагностических манипуляций, например при пункции плевральной полости, когда после отсасывания гноя из плевральной полости может открыться прикрытый фибрином или измененной легочной тканью бронхиальный свищ.

При двусторонних процессах иногда можно наблюдать пиоторакс с одной стороны и пиопневмоторакс — с другой стороны. Состояние усугубляют присоединяющаяся анорексия, рвота, диспептические расстройства, парез кишечника и боли в животе. Печень и селезенка постепенно увеличиваются. Не исключено присоединение миокардита, перикардита и медиастипита с соответствующей клинической картиной.



Характерным для острой эмпиемы является высокая температура, которая приобретает гектический характер. В крови отмечается постепенное снижение уровня гемоглобина, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево и значительным увеличением процента палочкоядерных нейтрофилов; СОЭ увеличена. Тяжесть состояния ухудшается при возникновении нефритического синдрома.

При подозрении на острую эмпиему плевры применяют дополнительные методы диагностики — рентгенологическое исследование и диагностическую плевральную пункцию.

Рентгенодиагностика

В последние годы с тенденцией к уменьшению облучения детей, особенно детей раннего возраста, рентгеноскопию при диагностике эмпиемы плевры применяют редко. Как правило, используют обзорную рентгенографию грудной клетки в вертикальном положении в прямой и боковой проекциях. В случае необходимости проводят дополнительное обследование в латеропозиции на боку.

Рентгенологическая картина может соответствовать известной рентгенологической картине при экссудативных плевритах с определяемой линией Эллиса—Дамуазо—Соколова. При отграниченной эмпиеме видно локальное затемнение в плевральной полости, располагающееся на периферии легкого, которое сливается с плеврой. При тотальном пиотораксе; наблюдается гомогенное затемнение всей плевральной полости со смещением средостения в здоровую сторону (рис. 69). Чрезвычайно характерная рентгенологическая картина имеется при тотальном пиопневмотораксе (рис. 70): воздушный пузырь с уровнем жидкости в плевральной полости, коллабированное легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Формы пиоторакса
Формы пиоторакса
Рис. 69. Формы пиоторакса. а1,2 — тотальный; б — средний; в — пристеночный.

Формы пиопневмоторакса
Формы пиопневмоторакса
Рис. 70. Формы пиопневмоторакса. а — с преимуществом пиоторакса; б — с   преимуществом   пневмоторакса; в — латерограмма; г — отграниченный пиопненмоторакс.

Диагностической плевральной пункцией должен владеть каждый педиатр. От этого во многом зависит ранняя диагностика эмпиемы плевры, что нередко является решающим в прогнозе страдания. Рентгенологический метод обследования только подтверждает клинические данные о наличии или отсутствии жидкости в плевральной полости.

Пункция плевральной полости отвечает на основной вопрос, есть ли гной в плевральной полости или это плеврит другого генеза. Поэтому рекомендации к расширению показаний к плевральным пункциям при подозрении на развитие эмпиемы плевры являются обоснованными. Иногда их приходится производить каждый день или через день в зависимости от состояния больного и количества, характера и темпа накопления жидкости в плевральной полости. Удаление экссудата и введение в плевральную полость антибиотиков при наличии пневмонии только улучшит состояние больного-и уменьшит вероятность перехода экссудативного плеврита в гнойный.

При отграниченных процессах место пункции выбирают в соответствии с данными перкуссии, аускультации и рентгенологической картиной, т. е.. в центральной точке поражения вне зависимости от того, где она может располагаться. При тотальной эмпиеме диагностическую пункцию правильнее производить в седьмом — восьмом межреберьях по средней или между средней и задней подмышечной линией. Пункцию всегда производят по верхнему краю нижележащего ребра.

Перед диагностической пункцией, особенно при подозрении на переход ее в операцию дренирования плевральной полости, необходимо произвести ваго-симиатическую блокаду на стороне поражения и обязательно во всех случаях ввести атропин и промедол в возрастной дозировке. Ошибкой является проведение пункции тонкой иглой. Чем толще игла, тем лучше. Предварительную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры правильнее производить путем введения 15—20 мл 0,5% раствора новокаина. Иглу можно промыть 0,25% раствором новокаина. Пункцию производят в положении ребенка сидя.

Проникновение иглы в плевру ощущается по-внезапному сопротивления (рис. 71). Пунктировать плюральную полость необходимо в стерильных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Иглу для пункции соединяют с резиновой трубкой, можно не очень длинной (приблизительно 4—5 см), на противоположном конце которой укрепляют хорошо подогнанную для шприца канюлю. От последней детали во многом зависит успех пункции. Перед отсоединением шприца от канюли резиновую трубку пережимают для того, чтобы воздух не проник в плевральную полость.

В сомнительных случаях в отношении характера полученной из плевральной полости жидкости последнюю натравляют для определения флоры и чувствительности к антибиотикам. Вне аавиотмости от характера жидкость из плевральной полости полностью удаляют и в плевральную полость вводят антибиотики в соответствии с антибиотиками, которые больной получает энтерально или парентерально. Наличие в плевральной полости гнойной жидкости подтверждает диагноз эмпиемы плевры.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия