Острая эмпиема Плевры. Этиологическая причина процесса

26 Ноября в 13:26 1207 0


По характеру полученной во время пункции жидкости можно предварительно предположить, этиологическую причину процесса. Светло-желтый прозрачный экссудат, иногда с примесью фибрина, имеет место при неспецифической острой пневмонии, туберкулезе, ревматизме и злокачественных новообразованиях; геморрагический — чаще при злокачественных новообразованиях средостения, легкого и грудной стенки с прорастанием плевры; желтоватый, сливкообразный — три эмпиемах, вызванных стафилококком и пневмококком; ослизненный больше характерен для палочки Фрилддендера; водянистый, сероватого цвета — при наличии буровато-серого, cepo-зеленого, грязно-серого с неприятным запахом — при процессе, связанном с гнилостными микроорганизмами из гангренозного очага распада тканей (Вас. perfringens, oedematiens, hystoliticus, и др.). Гной может быть и асептическим, например при аутолитическом распаде легочной ткани.

Большое значение имеет определение во время пункции наличия или отсутствия бронхиальных или альвеолярных плевральных свищей. При наличии легочно-плевральных свищей, особенно при значительном повышении давления в плевральной полости, гной по игле, введенной в плевральную полость, поступает под большим давлением. Кроме того, можно получить и воздух, который с силой может вытолкнуть поршень шприца. О наличии более мелких легочно-плевральных свищей свидетельствует «симптом шприца» — колебательные движения значительного объема поршня одновременно с дыханием больного с постепенным выталкиванием поршня наружу. От наличия или отсутствия легочно-плевралыюго свища во многом зависит дальнейшая тактика хирурга.

Меньшее распространение при острых эмпиемах плевры нашла торакоскопия. К дополнительным методам обследования относится электрокардиография (выявление признаков миокардита, перикардита и гипокалиемии), исследование КЩР, гематокрита, уровня калия и натрия в крови с одновременным изучением диуреза, для характеристики водно-солевого обмена, показатели белкового обмена и др. При необходимости перечисленные исследования повторяют ежедневно до тех пор, пока больной будет выведен из тяжелого состояния.

К настоящему времени полностью не изучены возможности эхографии (Т. П. Макаренко и др., 1972) и перспективного электрорентгенографического метода.

Дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний, которые имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину.

Методика пункции плевральной полости, а — положение больного. Обозначена точка для пункции;   б — игла с резинной для пункции.
Рис. 71. Методика пункции плевральной полости, а — положение больного. Обозначена точка для пункции;   б — игла с резинной для пункции.

Острый гнойный плеврит неспецифической этиологии следует дифференцировать с туберкулезным плевритом. Предположить возможность туберкулезного гнойного плеврита можно при наличии семейного или впутрижилищного контакта с больным — выделителем микобактерий туберкулеза, поражения бронхо-пульмональных или периферических лимофатических узлов, наличия первичного комплекса, инфильтративного и фиброзлокачетвенного процесса в легком, виража туберкулиновых проб и обнаружения микобактерий туберкулеза при исследовании гноя и мокроты. Отсутствие микобактерий туберкулеза не исключает туберкулезную природу эмпиемы плевры.

Затруднительным бывает дифференциальный диагноз с массивной пневмонией. Отсутствие смещения средостения, прослушивание мелкопузырчатых и крепитирующих влажных хрипов с большим основанием свидетельствует о пневмонии. Отсутствие треугольников Гарленда и Громко — Ваухфуоса подтверждает диагноз пневмонии. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция.

Негнойный плеврит при наличии пневмонии можно отличить от начальных признаков эмпиемы плевры только при проведении диагностической плевральной пункции. Скопление геморрагической жидкости в плевральной полости со значительным смещением средостения и коллабированием легкого наблюдается при злокачественных опухолях средостения. Периферически расположенные абсцессы иногда бывает трудно отдифференцировать от отграниченной эмпиемы плевры, особенно если в процесс вовлечена плевра и образуется фактически единая полость: легкое — плевра. В последнем случае правильной диагностике помогает томография.

Центрально расположенные абсцессы, как и кисты леопкого, с уровнями жидкости достаточно четко определяются при рентгенологичеаком исследовании в двух проекциях.

При массивном ателектазе, агепезии, гипоплазии легкого и наличии любой инфекции можно заподозрить эмпиему плевры. При проведении дифференциального диагноза с этими заболеваниями и пороками развития следует помнить, что смещение средостения при них наступает в сторону поражения. Диагноз помогает уточнить и тщательно собранный анамнез.

Иногда пиопневмоторакс приходится дифференцировать с диафрагмальной грыжей. Во всяком случае о возможности диафрагмальной грыжи при проведении дифференциального диагноза следует помнить. Подобные вопросы возникают при заболевании больного с нераспознанной диафрагмалыюй грыжей, респираторной инфекцией. В сложных случаях приходится прибегать к исследованию пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

Боли в брюшной полости, рвота и вздутие живота при острой эмпиеме плевры у детей настолько бывают выраженными, что некоторые хирурги принимают их за аппендицит, перитонит и, не исследуя органы дыхания, производят ненужную лапаротомию. Вместе с тем известен случай, когда больному с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения, осложненного левосторонним пиотораксом, было первично произведено только дренирование грудной полости, а диагноз перитонита был поставлен позже.

Лечение

О необходимости комплексного лечения острой эмпиемы плевры у детей много говорят и пишут. Однако не всегда этого придерживаются на практике. В таких случаях результаты лечения бывают неудовлетворительными. Как и при ведении любого другого больного с нагноительным процессом, лечение больного с эмпиемой плевры делят на общее и местное.

К общим методам лечения относится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гнойной инфекцией, поддержание гомеостазиса, профилактику развития осложнений и др. Местно лечение также направлено на борьбу с гнойной инфекцией — удаление гноя из плевральной полости. Однако при ведении детей с эмпиемой плевры в задачу местного лечения входит также борьба с дыхательной недостаточностью, расположение и фиксация легкого, а также профилактика развития «местных осложнений» (осумкованных и остаточных полостей).

Вероятно, правы те, кто считает, что дальнейшее снижение летальности при острой эмпиеме плевры у детей зависит не столько от разработки новых методов хирургического лечения (они достаточно известны и изучены), сколько от достижений современной микробиологии и иммунобиологии, дающих мощные средства борьбы с гнойной инфекцией. В лечении детей с эмпиемой плевры не может преобладать тот или иной метод. Лучших результатов добивается тот, кто широко и рационально мсшользует по системе общие и местные мероприятия.

Общее лечение острой эмпиемы плевры включает в себя антимикробную терапию (антибиотики, сульфаниламидные препараты), повышение иммунитета, антигистаминную терапию, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы, введение средств, направленных на улучшение метаболизма в тканях, применение средств, способствующих улучшению регенеративных процессов, коррекцию нарушенного обмена веществ, особенно водно-солевого и белкового, поддержание питания путем парентерального введения солевых и белковых растворов, борьбу с токсикозом путем применения системы «управляемой гидратации и дегидратации». При проведении интенсивной терапии этим больным придерживаются принципа почасового назначения лекарственных средств в карте тяжелобольного в соответствии с длительностью действия того или иного лекарственного средства, суточной и разовой его дозировки.



Основные принципы антибактериальной терапии при заболеваниях легких и плевры представлены в общей части настоящего руководства. Широкое применение нашло применение двух антибиотиков в сочетании с сульфаниламидными препаратами (5—10% раствор этазола, 5—10% раствор норсульфазола, 1% раствор сульфапирадозина натрия и др.), которые вводят внутривейво.

Необходимо помнить, что антибиотики, которые вводят в плевральную полость при дренировании, и антибиотики, которые применяют в пункциях, следует сочетать с антибиотиками, (вшодимьши парентерально и энтерально.

Учитывая большую роль в развитии эмпиемы плевры стафилококка, при подозрении на наличие именно стафилококковой флоры или выделения стафилококка из гноя применяют ряд средств с целью повышения пассивного и выработки активного иммунитета. К ним относятся стафилококковый анатоксин, стафилококковый антифатин, стафилококковый бактериофаг, противостафилококковый гамма-глобулин и антистафилококковая плазма.

Роль иммуноаллергических процессов в патогенезе эмпием плевры велика. Вводимые во время лечения антибиотики, сульфаниламидные препараты, белковые средства могут сами оказаться аллергенами. Поэтому необходимо применение антигистаминной терапии. Учитывая, что пипольфен, димедрол, суспрастин, диазолин, альфадрил, тавотил, атаион, «перновин сами по себе при длительном применении могут стать аллергенами, необходимо в процессе лечения их менять. Правильнее один и тот же антигистаминный препарат надо употреблять в течение более недели.

Увеличение минутного объема кровообращения у детей с острой эмпиемой плевры преимущественно за счет учащения частоты сердечных сокращений и токсическое воздействие на миокард диктуют необходимость применения гликозидов (коргликон, дигоксин, строфантин и др.). Учитывая меньшую возможность кумуляции и возможность применения препарата через 6—8 ч, в последнее время большее распространение получили коргликон и дигоксин. Дыхательные аналептические средства (кордиамин) показаны только при угнетении дыхания, а при выраженной одышке противопоказаны.

Широко применяются препараты, способствующие улучшению тканевого обмена. Витамины А, группы В и витамин С назначают в лечебных дозах.

Апробированными средствами  являются пентоксил  и метилурацил, которые стимулируют лейкопоэз, ускоряют заживление ран, стимулируют выработку антител и фагоцитарную реакцию, оказывают противовоспалительное действие.

Показания к применению гормонов коры надпочечника и их синтетических аналогов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон) при острой эмпиеме плевры резко ограничены. В случае крайней необходимости (предотечное состояние головного мозга, отек головного мозга) их назначают как короткий курс лечения. Большее распространение получили анаболические гормоны (нерабол, ретоболил), которые нормализуют азотистый баланс и улучшают усвояемость белка тканями организма.

В патогенезе острой пневмонии определенную роль играет тромбоз мелких ветвей бронхиальной и легочной артерий. Этим объясняется при отсутствии противопоказаний целесообразность назначения средств (в небольших дозах), способствующих растворению фибрина под контролем коагулораммы. К таким средствам относятся фибршголизин, гепарин и контргакал, которые одновременно оказывает благоприятное воздействие на кининовую систему.

Основной вопрос общей терапии острой эмпиемы плевры — это организация питания больного. Недооценка этого фактора быстро приводит к эксикозу, нарушениям КЩР, водно-солевого и белкового обмена и нарушению выделительной функции почек. Благоприятное влияние на деятельность кишечника и, следовательно, всего организма оказывает бифидум-бактерин.

Независимо от наличия сопутствующей тяжелой формы пневмонии ребенок должен за сутки получить необходимое по его весу и поверхности тела количество жидкости, солей, белка, углеводов и витаминов. В данном случае необходим строгий учет вводимых ингредиентов энтерально и возмещение недостающего количества путем парентерального введения жидкостей. Только таким образом можно разорвать порочный круг и способствовать выведению из организма шлаков почками.

Для борьбы с токсикозом и восполнения потерь при эмпиемах плевры предложен метод «управляемой гидратации и дегидратации» (Л. М. Рошаль, 1971). Идея этого метода заключается в восполнении потери в жидкости, солях, белках и углеводах и затем промывание организма путем форсируемого в случае необходимости мочеотделения со строгим почасовым учетом вводимой (парентерально и энтерально) и выводимой жидкости из желудка, кишечника и мочевого пузыря.

Диурез должен быть уравнительным. Для парентерального введения используют плазму, протеин, кровь, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, по показаниям — 2% раствор хлорида калия, панангин. Опыт показал, что 4% раствор бикарбоната натрия (двууглекислой соды) необходимо вводить только при выраженном ацидозе. Ликвидация дыхательной недостаточности, ингаляция увлажненного кислорода на фоне введения для дезинтоксикации жидкостей быстрее ведут к ликвидации ацидоза, чем внутривенное введение растворов бикарбоната натрия. Расчету при восполнении потери жидкости помогает номограмма Абердина (рис. 72).

Номограмма Абердина
Рис. 72. Номограмма Абердина. Для определения примерных (±20%) потребностей здорового ребенка в воде, калориях и электролитах, от одного из показателей — роста, возраста или веса—восстанавливают перпепдикуляр до пересечения с жирной линией в центре номограммы. От этой точки проводят горизонтальную линию в обе стороны. Слева — потребность ребенка (на 1 кг массы) в воде, калориях и электролитах; справа—выделение жидкости с мочой, калом и «неощутимые» потери.

В тяжелом «состоянии больному в вену вводят постоянный катетер. Введение крови и плазмы чередуют через день. Благоприятное действие оказывает прямое переливание крови, взятой у родителей или у больных, перенесших нагноительные заболевания. В целом белковые препараты должны составлять приблизительно 20% парентерально вводимой жидкости. Остальное количество жидкости приходится на солевые растворы и глюкозу в соотношении 1:1, а при значительных диспепсических расстройствах и рвоте — 2:1.

Почки при нормальном давлении хорошо фильтруют мочу. Фильтрация мочи может быть нарушена при токсикозе. В этом случае применяют сначала легкие мочегонные средства (эуфиллин). Если эффекта нет (при восполнении кровяного русла и нормальном гематокрите), назначают лазикс или мочевину.

Большое значение придается физиотерапевтическим мероприятиям, особенно при наличии сопутствующей пневмонии. К физиотерапевтическим процедурам, применяемым при острой эмпиеме плевры, относится прежде всего ингаляция.

Положительный аффект достигается чередованием в течение дня ингаляций с бронхолитическими средствами (эуфилин) я с ферментами (химайсин, химотрипсин, дешксирибонуклеаза). После удаления гноя ив плевральной полости при наличии пневмонии назначают УВЧ-терапию, банки, горчичники.

Ускоряется выздоровление за счет проведения повторных ваго-симпатических блокад на стороне поражения, массажа и гимнастики.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия