Особенности анестезии при травматическом повреждении гортани и трахеи

10 Ноября в 18:42 481 0


Травма гортани и трахеи сопровождается острыми респираторными нарушениями, требующими немедленного восстановления проходимости дыхательных путей. Эндоскопическое исследование в этих случаях всегда представляет определенную ценность, так как с помощью прямой или непрямой ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии можно установить протяженность и размеры травмы. При ларинго-трахеальных травмах может возникнуть необходимость производства трахеостомии или интубации трахеи, поэтому осмотр гортани обязателен.

Большинство анестезиологов при назначении премедикации не рекомендуют применение седативных средств, особенно опиатов, при обструкции дыхательных путей, вызывающих депрессию дыхания и кашлевого рефлекса.

Диспноэ при обструкции дыхательных путей может быть компенсаторным, а попытка облегчить состояние этими средствами может привести к острой гипоксии. При лечении обструкции необходимо создать адекватную проходимость дыхательных путей и применять кислород как один, так и в комбинации с гелием. Если дыхательные пути свободно проходимы и больной испытывает боль или беспокойство, можно применить легкую анальгезию, используя опиаты или, если необходимо избежать угнетения дыхания, препараты фенотиазинового ряда. По данным Verrill (1963), атропин противопоказан при умеренной или сильной степени обструкции дыхательных путей из-за способности увеличивать вязкость секрета и повышать потребности в кислороде.

Решение о том, какую применить анестезию (местную или общую) для трахеостомии при ларинго-трахеальной травме, будет зависеть от особенностей каждого отдельного случая. Ценность общей анестезии при прямой ларингоскопии, трахеостомии с предварительной бронхоскопией или интубацией подчеркивалась В. Л. Тюковым с соавторами (1967), Ibsen (1954), Bryce-Smith (1957), Davenport и Rosales (1959) и др.

Общая анестезия опасна при угнетении функции вспомогательных дыхательных мышц на фоне обструктивного диспноэ. В экстренных случаях трахеостомия делается без какой-либо анестезии. Трахеостомия, производимая под местной анестезией на беспокойном ребенке с обструкцией дыхательных путей, может быть травматичной и привести к циркуляторной недостаточности.

В то же время местный анестетик сам по себе не может подавлять все болевые импульсы из поврежденных тканей шеи. Если решено применить общую анестезию, то полная проходимость дыхательных путей должна быть восстановлена интубацией прежде, чем будет начата операция (Seed, 1971). По мнению Verrill (1963), трахеостомия должна выполняться под местной анестезией, если вспомогательные дыхательные мышцы приведены в действие или имеются другие признаки выраженной обструкции.

При отсутствии этих признаков можно ввести интубационную трубку или бронхоскоп до трахеостомии, применяя ингаляционные анестетики без релаксантов. По данным Seward и Fraser (1961), интубация при спонтанном дыхании более предпочтительна, так как если имеется искривление дыхательных путей, то длительный период апноэ может быть фатальным. Методика наркоза у детей виниловым эфиром до наступления релаксации, позволяющей ввести в трахею бронхоскоп, описана Oliver с соавторами (1962).

По мнению Wylie и Churchill-Davidson (1966), ингаляционный метод наркоза с активным дыханием является методом выбора, хотя авторы допускают индукцию тиопенталом с последующим введением релаксанта и интубацией. Однако тиопентал может повышать глоточный рефлекс и вызывать депрессию дыхания, пока релаксант не ликвидирует тризм. Если состояние апноэ вызывается мышечным релаксантом, анестезиолог должен быть готов провести искусственную вентиляцию легких.



Это становится невозможным, если обструкция значительна и увеличилась вследствие релаксации. Более того, если имеется утечка воздуха из дыхательных путей при создании положительного давления, масочной вентиляции следует избегать, так как высокое давление будет только увеличивать распространение эмфиземы. Если утечка воздуха достаточно велика, то вентиляция может быть неадекватной.

Вводный наркоз с успехом можно провести ингаляцией либо циклопропана, либо фторотана с кислородом, соответствующие концентрации которых позволяют проводить интубацию. Применения диэтилового эфира для вводного наркоза у больных с утечкой воздуха из дыхательных путей следует избегать, так как его свойства раздражать слизистую оболочку могут стимулировать кашлевые толчки, что поведет к повышению давления воздуха и дальнейшему распространению эмфиземы как подкожно, так и в средостение.

После интубации поддержание наркоза осуществляется при высоком содержании кислорода в газовой смееи. Следует избегать перегиба интубациониой трубки. Операция может быть начата только тогда, когда анестезиолог абсолютно уверен в свободной проходимости дыхательных путей. Хотя разрыв трахеи может быть ушит или шунтирован трахеостомической трубкой, экструбация должна проводиться при достаточной глубине наркоза, чтобы избежать кашля.

Особенности обезболивания операций по поводу диафрагмальной грыжи

Врожденная грыжа диафрагмы характеризуется постоянным сообщением между грудной и брюшной полостью. Перемещение органов брюшной полости в грудную приводит к сдавлению и коллапсу нормальной легочной ткани на стороне поражения, сдвигу средостения в здоровую сторону и коллапсу противоположного нормального легкого, нарушению кровообращения вследствие сдавления средостения.

Эти изменения сопровождаются дыхательной недостаточностью с цианозом независимо от того, дышит ребенок воздухом или кислородом. Возможными причинами шунтирования крови справа налево в этих случаях являются перфузия невентилируемых или слабо вентилируемых частей легкого из-за сдавления переместившимися органами брюшной полости, шунтирование крови через foramen ovale и через открытый боталлов проток (Murdock e. а., 1971).

Перечисленные патофизиологические сдвиги анестезиолог должен знать. Премедикация должна быть минимальной: атропин подкожно или внутримышечно. Для вводного наркоза лучше применять фторотан или циклопропан, предварительно проводя оксигенацию больного через маску в течение 10—30 мин. По достижении хирургической стадии наркоза ребенка интубируют и в дальнейшем проводят эндотрахеальный наркоз с ИВЛ. Показанием для введения мышечных релаксантов является необходимость полной релаксации для восстановления дефекта диафрагмы и возвращения кишечника из грудной полости в брюшную.

При врожденной диафрагмальной грыже сдавленное легкое может оказаться недоразвитым и не в состоянии полностью расправиться при ИВЛ. Анестезиолог не должен раздувать легкое давлением, превышающим 15 см вод. ст. (У. Машин, 1967). Во время наркоза часто приходится отсасывать из бронхов сдавленного легкого вязкую кровянистую жидкость. Создание постоянного отрицательного давления в грудной полости после операции необходимо для полного расправления легкого.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия