Особенности анестезии при пластических операциях на трахее и бронхах

10 Ноября в 18:36 731 0


Анестезиологическое обеспечение двусторонних одномоментных резекций легких

По своей травматичности одномоментные двусторонние резекции легких значительно превосходят односторонние, хотя и не вносят в операционный период чего либо особенного, специфического (В. И. Кукош, Л. Ф. Черемухин, 1964). Однако необходимо обратить большее внимание на следующие моменты наркоза и операции.

При манипуляциях на легких недопустимо спадение даже периферических отделов легкого, что может привести к выраженным расстройствам газообмена. Соблюдение этого условия обязательно как при одновременной двусторонней торакотомии, так и при последовательном вскрытии плевральных полостей.

Легкое, подвергшееся резекции первым, должно быть тщательно расправлено. Необходимо убедиться, что оно занимает всю плевральную полость. В таком состоянии легкое надо поддерживать до создания полного герметизма грудной стенки.

Следует по возможности не допускать длительного частичного коллабирования второго легкого, так как для его раздувания часто приходится повышать внутрилегочное давление, которое иногда оказывается избыточным для первого легкого. Это может привести к перерастяжению его паренхимы, нарушению герметизма легочной раны и попаданию воздуха в плевральную полость.

При одновременной двусторонней торакотомии необходимо увеличивать объем легочной вентиляции. По данным В. И. Кукоша и Л. Ф. Черемухина (1964), такое увеличение должно составлять 50—100% от дооперационных величии. Форсированную ИВЛ надо проводить до достижения герметизма плевральных полостей.

При аспирации содержимого трахеи и бронхов желательно сохранять рассчитанный объем ИВЛ, что достигается введением в трахею постоянного катетера. Если количество выделяемой мокроты превышает ее количество, удаляемое с помощью постоянного катетера, то для эффективной аспирации необходимо прибегнуть к аппое. Однако это вынужденное состояние по длительности не должно превышать более чем в два раза показатель пробы на задержку дыхания до операции (при условии адекватной ИВЛ в наркозе). В случае быстрого нарастания цианоза длительность апное и периода аспирации необходимо сократить.

Особенности анестезии при пластических операциях на трахее и бронхах

Проблема обезболивания в пластической хирургии дыхательных путей является одной из сложнейших как во взрослой, так и в педиатрической анестезиологии. Если при проведении операций на трахее и бронхах в эксперименте и у взрослых больных разработаны основные моменты наркоза и вентиляции легких (В. Н. Цибуляк, 1966; О. М. Авилова, 1966; В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966; Г. Н. Гиммельфарб, 1967; Romer, 1967; Coffin, 1969; Pons, Orhesser, 1971), то у детей, особенно раннего возраста, эти вопросы требуют своего разрешения. Трудности, с которыми сталкивается анестезиолог, проводя обезболивание при пластических операциях на трахео-бронхиальном дереве у детей, заключаются в необходимости создания эффективной вентиляции легких в условиях широкого рассечения главных воздухоносных путей и длительного их зияния.

Специфические приемы наркоза, интубации и ИВЛ, применяемые при производстве того или иного вида вмешательства, ни в коей мере не должны осложнять техническое выполнение операции на открытом бронхе или трахее.

В отечественной литературе этому частному разделу педиатрической анестезиологии посвящены работы Е. П. Кравченко (1968), О. М. Авиловой и Е. П. Кравченко (1969), Е. П. Кравченко и О. М. Авиловой (1969).

Особенностью пластических операций на грудном отделе трахеи и бронхов у детей является пересечение главных воздухоносных коллекторов, что нарушает герметичность в системе аппарат ингаляционного наркоза— легкие больного. Таким образом, ИВЛ с помощью эндотрахеалыюй трубки становится в большинстве случаев невозможной.

Единственным способом поддержания адекватной ИВЛ является выключение оперируемого участка дыхательных путей из функции воздухопроводимости и обеспечение ИВЛ через шунт, созданный в обход резецируемого сегмента трахеи или бронха. При реконструктивных вмешательствах на бронхах это достигается выключением из вентиляции легкого на оперируемой стороне.

По данным Я. М. Генне (1969), раздельная интубация бронхов двух-просветными трубками с целью выключения легкого оперируемой стороны у детей или невозможна из-за анатомических особенностей дыхательных путей, или чревата осложнениями.

Опыт Е. П. Кравченко (1971) свидетельствует о том, что адекватная вентиляция легких при операциях на бронхах у детей во всех без исключения случаях может быть эффективно и надежно обеспечена через одно-канальную интубационную трубку. С этой целью автор использовала метод перемещения интубационной трубки.

По методике Е. П. Кравченко обезболивание начинают подоротахеальной интубацией (у трахеостомированных больных — через трахеостому) с использованием трубок с пневматическими манжетами. Герметизм дыхательной системы как на первых, так и на завершающих этапах операции достигается тампонадой ротовой полости.



Под оротрахеальной интубацией с бипульмоналыюй вентиляцией выполняют первые этапы операции. При полной готовности хирурга к вскрытию просвета бронха интубационную трубку перемещают воробронхиальное положение — в главный бронх, противоположный оперируемой стороне. Перемещение трубки производится вслепую. Это технически просто при интубации правого главного бронха, хотя из-за его небольшой длины у детей может осложниться выключением из вентиляции верхней доли.

Перемещение трубки в левый главный бронх облегчается максимальным отведением подбородка ребенка в противоположную сторону — вверх. В момент перемещения трубки трахео-бронхиальное дерево, основные стволы которого взяты к этому времени па держалки и подтянуты в рану, должно быть возвращено в физиологическое положение. Серьезные затруднения в перемещении трубки возникают иногда в связи с девиацией трахеи и ротацией бифуркации.

В этих условиях хирург пережимает просвет оперируемого главного бронха у карины, способствуя продвижению трубки в главный бронх противоположного легкого. Контроль за правильным положением трубки осуществляется визуально — по прекращению вентиляции легкого на стороне операции и с помощью аускультации — по равномерному дыханию всех отделов вентилируемого легкого. Бронхиальное дерево оперируемого легкого изолируют надувной манжетой.

Под однолегочным наркозом осуществляется наиболее сложный этап операции — резекция и анастомоз бронха. По окончании бронхоанастомоза интубационную трубку перемещают в трахею, бронх включают в воздухопроводимость, а легкое — в вентиляцию.

По сравнению с классическим однолегочным наркозом метод перемещения интубационной трубки, при котором переход с бипульмональной вентиляции на однолегочную осуществляется в необходимый момент оперативного вмешательства, по мнению Е. П. Кравченко, имеет существенные преимущества: 1) привлекает простотой и доступностью широкому кругу анестезиологов; 2) поддержание двулегочной вентиляции на первых этапах операции способствует полноценной ревизии и правильной оценке состояния оперируемого легкого; 3) выключение легкого только на одном этапе операции сокращает продолжительность однолегочной вентиляции и уменьшает отрицательное влияние шунтирования кровотока в невентилируемом легком; 4) важное достоинство метода — возможность применять его на любом этапе эндобронхиалыюго обезболивания, что имеет значение в случаях, когда необходимость бронхопластики, не запланированной предварительно, возникает в процессе оперативного вмешательства.

Наиболее ощутимая опасность однолегочного наркоза при бронхопластиках у детей — смещение интубационной трубки в период открытого бронха, вследствие чего нарушается вентиляция вплоть до полного прекращения. Среди факторов, способствующих смещению трубки, основную роль играет изменение положения трахео-бронхиалыюго дерева в связи с манипуляциями хирурга: потягивание за бронх, приближение бифуркации трахеи к ране. В коротких детских бронхах это ведет к выпадению трубки в трахею или чрезмерному продвижению ее в глубь бронха.

При пластиках трахеи ее анатомические особенности у детей еще более, чем при бронхопластиках, усложняют техническую сторону анестезии и обеспечение адекватной вентиляции легких. Об анестезиологическом обеспечении реконструктивно-восстановительных операций на грудном сегменте трахеи у детей имеются лишь единичные работы (В. Г. Чешик, 1967; Е. П. Кравченко, 1971; Mathey, 1966).

Выбор метода обеспечения вентиляции легких во время операций на медиастинальной трахее у детей зависит от ряда факторов: характера патологического процесса, уровня резекции и пластики дыхательных путей, объема операции, диаметра трахеи на суженном участке и в месте максимального сужения, степени нарушения трахеалыюй проходимости. Значительное влияние на техническую сторону анестезиологического обеспечения оказывают также операционный доступ и последовательность хирургического выполнения этапов операции. Поэтому все детали предстоящего вмешательства и обезболивания должны быть заранее обсуждены с хирургом.

Е. П. Кравченко применяла 3 варианта обеспечения вентиляции при пластиках грудного отдела трахеи у детей: 1) медиастинальный шунт трахеи; 2) бипульмональную вентиляцию посредством чресплеврального шунтирования главных бропхов; 3) эндобропхиалыгую интубацию.

По мнению Е. П. Кравченко, для трахео-бронхиальных пластик у детей наиболее подходящей является ручная вентиляция, достоинство которой при подобных операциях заключается в возможности согласования объема и темпа дыхания с интересами хирургической техники.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия