Опухоли различных отделов

12 Ноября в 19:22 1379 0


Остеомиелит грудного отдела позвоночника

Остеомиелит позвоночника у детей является относительно редким заболеванием. В первых сообщениях об этом заболевании Witrel (1877) приводил 4 случая остеомиелита позвоночника у детей. К настоящему времени в литературе опубликовано немногим более 100 случаев остеомиелита позвоночника у детей (В. Ф. Войно-Ясенецкий, 1912; С. М. Дерижанов, 1940; М. В. Свиридов, 1960; И. С. Венгеровский, 1964; В. Л. Андрианов, 1970; Haage, 1889; Keem, 1914; Berkmann, 1928), из них около 50 — в грудном отделе. Остеомиелит грудного отдела позвоночника встречается у детей всех возрастов, но несколько чаще у подростков.

Течение остеомиелита грудного отдела позвоночника в детском возрасте может быть острым при диффузной форме, подострым или хроническим при локализованной форме. Острая форма заболевания у детей наблюдается наиболее часто, она характеризуется бурным началом и тяжелым течением.

Гной скапливается в губчатой ткани позвонка и быстроразрушает его. Из-за толщины мышечного слоя гнойник в течение длительного времени остается нераспознанным. Так, С. М. Дерижанов (1940) на аутопсии обнаружил 6 случаев остеомиелита, которые при жизни трактовались как другие заболевания. М. В. Свирижев (1964) наблюдал 5 детей с поражением тел позвонков, которые не диагностировались в течение длительного времени.

Течение заболевания во многих случаях усугубляется тем, что на фоне высокого подъема температуры, болей в грудном отделе позвоночника возникают осложнения со стороны спинного мозга, выражающиеся парезами, параличами, менингитом. Рентгенологическое исследование не всегда может выявить изменения в позвонке в ближайшие с момента заболевания сроки, поэтому при этом, как правило, отсутствует периостальная реакция, секвестры неясно выражены.

Более редко наблюдаются локализованные формы остеомиелита позвоночника. При этой форме заболевания процесс поражает ограниченный участок позвонка, протекает благоприятнее, чем при диффузионной форме. Для клинической картины характерны местные проявления в виде болей и болезненность в грудном отделе позвоночника.

Температурная реакция и ухудшение общего состояния у таких больных могут наблюдаться лишь в первые дни, а затем после применения антибиотиков остается лишь местная болезненность и небольшая припухлость. В подобных случаях в том или ином отделе позвонка, в отростках или в теле рентгенологически удается определить очаг просветления с мелкими секвестрами.

Лечение-остеомиелита грудного отдела позвоночника сочетает в себе применение иммобилизации с помощью гипсовой кроватки, корсетов, антибиотиков и общеукрепляющей терапии. При ограниченных длительно существующих, очагах необходима резетацря отростков или выскабливание очага.

Опухоли грудной стенки

Опухоли грудной клетки — ребер, грудины, ключицы и грудного отдела позвоночника у детей представляют собой один из недостаточно изученных разделов костной патологии. В литературе имеются отдельные крупные работы, в которых освещаются вопросы клиники, диагностики, лечения опухолей этой области (М. В. Волков, 1962, 1965, 1972; А. Я. Плахов, 1968; В. Л. Андрианов, 1970, 1972).

М. В. Волков (1968) приводит данные о частоте, диагностике и лечении различных опухолевых и пограничных заболеваний грудной клетки, отмечая, что у 73 больных детей самым частым видом новообразований в ребрах, грудине и ключицах являются костно-хрящевые экзостозы. Первичные хондромы грудины и ключиц составляют 15% всех локализаций хондром скелета в детском возрасте.

Из других новообразований автор наблюдал остеобластокластому в 6 ребрах и в 2 ключицах, хондросаркому — 1, саркому Юипга—1, хондробластому — 2, гемангиому — 1, дермоидную фиброму — 1, у 3 детей были злокачественные опухоли (хондро-саркома—1, саркома Юинга — 2). Относительно поверхностное расположение опухоли грудной клетки и ключиц позволяет своевременно диагностировать опухоль. Исключение составляют опухоли, растущие в полость грудной клетки или располагающиеся впереди лопаток.

У большинства больных первыми симптомами заболевания были боли и ограниченная припухлость в области пораженного ребра, грудины, ключицы. Выраженность этих симптомов зависела от характера опухоли, ее локализации, длительности заболевания, направления роста.

Боли могут быть локальными, ноющими, иррадиирующими по ходу нервов, а также плевральными. Для таких опухолей, как остеомы, хондромы, костно-хрящевые экзостозы, наиболее важным симптомом является округлая, четкая припухлость и деформация в области пораженных отделов. При саркомах Юинга, ретикулосаркомах, остеобластокластомах опухоль имеет веретенообразную форму и нечеткие границы.

Рентгенологический метод исследования играет в большинстве случаев решающую роль. В трудных случаях этот метод необходимо дополнить прицельным исследованием с диагностическим пневмотораксом, рентгенографией, томографией, скеннированием. Окончательный диагноз в затруднительных случаях может быть поставлен лишь с помощью гистологического исследования.

Особенно сложны для диагностики злокачественные опухоли, так как при центральных хопдросаркомах имеются тонкостенные полости с участками обызвествления, напоминающие такие же изменения при гемангиомах, воспалительных процессах. Иногда при хондросаркомах возникает игольчатый периостит. При саркоме Юинга пораженные отделы ребер утолщены, отмечается исчезновение костной структуры и изменение коркового слоя.



Обращает на себя внимание наличие мягкотканного компонента опухоли, который определяется с наружной и внутренней стороны пораженного ребра.

Лечение доброкачественных опухолей грудной стенки и ключиц ограничивается резекцией пораженного участка. При злокачественных опухолях, таких, как хоидросаркома, необходима резекция опухоли единым блоком. Однако эти опухоли, по наблюдениям М. В. Волкова (1968, 1972), А. Я. Плахова (1968), дают частые рецидивы.

При опухолях, отличающихся особо злокачественным течением (саркома Юинга, ретикулосаркома), необходимо проводить комбинированное хирургическое,  лучевое  и химиотерапевтическое лечение.

Опухоли грудного отдела позвоночника

Опухоли грудного отдела позвоночника у детей в настоящее время наблюдаются значительно чаще и заслуживают большего внимания, чем им уделяется в литературе.

Клинические проявления первичных опухолей и опухолеподобных дисплазий позвоночника зависят от многих причин. Ведущее значение имеет характер опухоли, уровень поражения и степень разрушения позвостка, взаимодействие опухоли с окружающими тканями и органами, стелешь сдавления ею шинного мозга и его элементов, а также сосудов, питающих спинной мозга. Все это ведет к многообразию клинической картины, ошибочной диагностике. Большинство детей наблюдаются длительное время в туберкулезных, неврологических, терапевтических стационарах.

В. Л. Андриянш (1974) наблюдал 110 детей с различными опухолями позвоночника, из них у 35 были опухоли грудного отдела позвоночника. На основании наблюдений, у детей в грудном отделе позвоночника были выявлены такие опухоли и опухолеподобные диспластивеские процессы, как остеобластокластома — у 11, хондрома — у 1, гемангиома — у 1, нейрофиброма — у 3, эозинофильная гранулема — у 12, фиброзная дисплазия — у 2, экзостоз — у 3, хондросаркома — у 1, опухоль Юинга — у 1 ребенка.

Для опухолей грудного отдела позвоночника одним из ведущих симптомов были опоясывающие боли, межреберные невриты, боли в животе, в результате чего возникало подозрение на различные заболевания внутренних органов грудной и брюшной полости. У 15 больных наблюдали тяжелые неврологические расстройства, характеризовавшиеся нижней спастической параплегией, параанестезией и расстройствами функции тазовых органов.

До некоторой степени об уровне паралича можно судить на основании расстройств брюшных рефлексов (дуга верхнебрюшного рефлекса — D7-8, среднебрюшного — Dg-ю и нижнебрюшного— D11-12). При поражении нижнегрудных позвонков Dg—D12 происходит сдавление поясничного утолщения спинного мозга, что ведет к вялому параличу обеих нижних конечностей с нарушением чувствительности и расстройству функций тазовых органов.

Ведущим симптомом опухолей и опухолеподобных дисплазий позвоночника у детей являются боли. Характер и интенсивность их зависели в первую очередь от характера и формы опухоли, уровня поражения и степени разрушения позвоночника, а также от локализации опухоли в этом позвонке. Другим частым признаком опухоли является выбухание ее в области пораженного позвоночника. У ряда больных нарушается опорная функция позвоночника, наступает быстрая утомляемость мышц спины, которую дети пытаются компенсировать, упираясь ладонями в крылья таза, бедра, поддерживая голову руками.

Диагностика

Ведущим методом диагностики является рентгенологический. В ряде случаев приходится прибегать к рентгенографии с необычными укладками больных и контурным выведением опухоли, томографии, рентгенографии с непосредственным увеличением, миелографии с использованием контрастных веществ или радиоактивных изотопов (рис. 37).

Остеобластокластома позвоночники активно-кистозная форма Д11.
Рис. 37. Остеобластокластома позвоночники активно-кистозная форма Д11.

Существенное значение имеют также лабораторные исследования, особенно определение содержания мукопротеинов в сыворотке крови, которое, как правило, повышается до 200—300 ME при литических остеобластокластомах с прогрессирующим ростом, при саркомах Юинга и иногда при эозинофилыюй гранулеме позвоночника.

Лечение больных с опухолями позвоночника в грудном отделе в основном хирургическое, и лишь при злокачественных опухолях применяют комбинированное хирургическое, лучевое и химиотерапевтическое. При оперативном лечении применяют ламинэктомию, выскабливание, резекцию пораженного участка без замещения и с замещением образовавшегося дефекта гомо- и аутотрансплантатами, резекцию позвонка в сочетании со спондилодезом и двухэтапное удаление опухоли с созданием заднего спондилодеза и замещением тела позвонка.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия