Операция при атрезиях пищевода у детей

11 Ноября в 21:49 3116 0


Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количестве от 150 до 200 мл. С этой целью перед операцией накладывают на вену голени аппарат для внутривенного капельного вливания, который затем оставляют для проведения парентерального питания в послеоперационном периоде.

Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание прямого анастомоза. Однако он возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента, на уровне С7—Т, создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом). Наложение анастомоза при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправдывает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов в послеоперационном периоде. Натяжение швов вызывает ишемический некроз выше и особенно ниже линии анастомоза.

На основании клинико-рентгенологических данных практически невозможно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства. По нашим данным, благоприятные для наложения анастомоза анатомические соотношения наблюдаются у половины больных.

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше 1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент, производят первую часть двухмоментной операции — ликвидируют пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода. Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии, сохраняя тем самым жизнь ребенка. В дальнейшем ребенку создают искусственный пищевод из кишки. Кормление до второго этапа операции у этих детей осуществляют через образованную нижнюю эзофагостомию.

Большое значение для успешного исхода операции имеет правильное проведение обезболивания. Масочный наркоз, а тем более местная анестезия не должны применяться при операциях по поводу атрезии пищевода. Мы считаем, что только эндотрахеальный наркоз с принудительной вентиляцией легких создает условия для нормального ведения операции. Наиболее рационально проводить наркоз на полуоткрытом контуре (вдох из аппарата, выдох в атмосферу) по модифицированной методике Аира (В. С. Баирова, Р. В. Луковский, 1962), так как при этом до минимума сокращается «вредное пространство» и отсутствует сопротивление при вдохе (М. А. Канаева, 1962, и др.).

Операция прямого анастомоза пищевода при атрезии его с трахео-пищеводным свищом

Наиболее удобен трансплевральный оперативный доступ к пищеводу. Вентро-плевральный доступ по И. Н. Насилову (1888) при современном методе обезболивания (когда не опасен пневмоторакс) не имеет широкого распространения. Создание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за относительно малых размеров операционного поля. Однако при некоторых показаниях ретроплевральный доступ к пищеводу себя оправдывает (гнойничковые поражения передней поверхности грудной клетки, невозможность проведения эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания, дренирование средостения при медиастинитах и др.).

Техника операции

Положение ребенка на левом боку с некоторым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают. Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5— 2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразна изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра.

Поднадкостнично резецируют ребра со II по V на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки ребра. Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют осторожно от плевры, пересекают между наложенными кровоостанавливающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым на кровоостанавливающий зажим. Подходя к непарной вене, надо помнить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок. Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раствора новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позвоночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов пищевода.

Трансплевральный доступ

Положение ребенка на левом боку. Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении. Под грудь подкладывают свернутую валиком пеленку. Разрез кожи проводят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рассечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью. Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберпые сосуды.

Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости» после чего лопаточкой Буяльского  (также обернутой марлей) отводят кпереди легкое. В шокогенвые зоны вводят 5—7 мл 0,25% раствора новокаина и рассекают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы. Устанавливают истинную протяженность диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения позволяют создать прямой анастомоз, после перевязки и пересечения непарной вены приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Техника мобилизации сегментов пищевода

Верхний сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него через нос до начала операции. На вершину слепого мешка накладывают шов-держалку, за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осторожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!). Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет мобилизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи осторожно рассекают ножницами. При наличии фистулы между верхним сегментом и трахеей ее пересекают и образовавшиеся в трахее и пищеводе дефекты ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматичными иглами.

Во избежание растяжения желудка воздухом и поступления желудочного содержимого в дыхательные пути через нижний трахео-пищеводный свищ Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует начинать выделение не верхнего, а нижнего сегмента пищевода.

Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное расположение блуждающего нерва. Его отстраняют кнутри; пищевод сравнительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку (тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на небольшом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода.

Концы нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет (больше 5 мм) является показанием к наложению на культю одно- или двухрядного непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце пищевода временно используют как держалку. Мобилизованные отрезки пищевода подтягивают друг к другу за держалки. Если концы их свободно заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см), приступают к созданию анастомоза.

Если свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобилизацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают ее и выводят в полость плевры и желудок. При этом лигируют и пересекают левую желудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться тяжелым кровотечением из-за разрыва сосуда.

Нами в 1957—1958 гг. были произведены операции выведения желудка в плевральную полость. Дети умерли в первые дни после вмешательства в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего сегмента пищевода. В дальнейшем мы отказались от этой методики, предпочитая двухмоментную операцию.

Техника наложения внутригрудинного прямого анастомоза

Создание анастомоза является наиболее трудной частью операции. Затруднения возникают не только в связи с большим диастазом между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов, больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее часто просвет дистального сегмента имеет ширину до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии применяют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов пользуются атравматичными иглами. Haight и Towsley (1943) рекомендуют осуществлять первичный анастомоз путем соединения отрезков пищевода по типу конец в конец. Первый ряд отдельных шелковых швов накладывают через все слои нижнего конца пищевода и слизистую оболочку верхнего сегмента. Второй ряд швов проводят через мышечный слой обоих сегментов пищевода. Наибольшая трудность этого метода состоит в наложении первого ряда швов на крайне тонкие и нежные ткани, которые прорезываются при самом ничтожном натяжении. Этот анастомоз применяют отри небольшом диастазе между отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Daniel (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держалки, за которые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода вворачиваются внутрь.

Схема операции по Даниэлю
Схема операции по Даниэлю

Анастомоз укрепляют вторым рядом отдельным шелковых швов. Швы Ледда дают возможность накладывать анастомоз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные ткани органа.
Gorss и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода, которая значительно уменьшает возможность образования структуры в месте сшивания. Для наложения анастомоза применяют швы Ледда, а второй ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение к технике наложения анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор уменьшает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вершине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачивают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким сегментом. При этом методе в послеоперационном периоде возможно нарушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном отделе пищевода.

Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной способ удлинения сегментов пищевода.

На боковых поверхностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно 0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода (обвивной шов). Свободные концы умазанных нитей временно служат держалками, вытягиванием за которые полностью удается избежать травматизации пищевода инструментами. Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 ом выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода. Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пищевода.

Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний отворачивают книзу, он оказывается на задней поверхности пищевода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5—0,7 см. Эти швы временно служат держалками. Затем нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1—1,5 см. Шов 7-й накладывают у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. Последний, 8-й шов, создают на задней поверхности у конца продольного разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его закругляют.

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сегмент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствующие нити-держалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно следует накладывать на задней поверхности пищевода. После завершения второго ряда швов анастомоз можно считать законченным. Катетер оставляют в пищеводе на 1—2 сут для кормления ребенка, а затем удаляют.

Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует прибегать к наложению однорядного шва, так как, по его данным, второй ряд швов не только не гарантирует прочности анастомоза, но ведет к ухудшению кровообращения в области анастомоза. Задняя полуокружность анастомоза формируется при помощи узловых швов с узелками, выходящими в просвет пищевода, а передняя— с узелками наружу. При этом способе более узкий дистальный сегмент пищевода как бы растягивается по окружности верхнего. Для швов используются атравматичные иглы с синтетической нитью № 3/0 или № 4/0.

В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы пользуемся наиболее простым анастомозом конец в бок. После мобилизации, перевязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через мышечные слои задней поверхности на протяжении 0,8—1,2 см непрерывным шелковым швом к вершине (концу) расширенного верхнего сегмента, образуя 1-й ряд швов задней губы будущего анастомоза.

Схема операции методом конец в бок
Схема операции методом конец в бок

Вскрывают (0,5—0,7 см) просвет обоих сегментов пищевода, отступя на 1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд краевых шелковых швов задней губы анастомоза. Через образованные отверстия проводят катетер из верхнего сегмента в нижний до желудка. Переднюю губу анастомоза образуют над катетером двухрядным непрерывным шелковым швом: первый ряд (краевой) — через все слои пищевода, второй — через мышечные слои обоих отрезков.

Нами оперировано по описанной методике 32 ребенка. Среди 14 выздоровевших проверка отдаленных результатов показала у всех нормальную проходимость пищевода.

В последние годы в клинике используется механический шов отрезков пищевода специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ (В. Д. Тихомирова). Применение механического шва значительно сокращает время операции и упрощает технику создания анастомоза. Противопоказанием является значительный диастаз между сегментами и резкое недоразвитие дистального отрезка пищевода.

Техника наложения прямого анастомоза пищевода с помощью сшивающего аппарата

После выделения и мобилизации сегментов пищевода, пересечения и ушивания трахео-пищеводного свища убеждаются в возможности создания анастомоза (диастаз между сегментами не превышает 1,5 см). Затем на край нижнего сегмента пищевода накладывают обвивной шов, не затягивая его.

Перед наложением анастомоза хирург тщательно готовит и проверяет аппарат.
Упорную головку отсоединяют от стержня и отделяют от аппарата; заостренный конец стержня убирают внутрь корпуса и закрепляют в таком положении фиксатором. Проверив зарядку аппарата, подвижную рукоятку отводят в исходное положение и закрывают предохранитель. В таком положении аппарат осторожно вводят через рот в верхний сегмент. Открыв фиксатор, продвигают стержень вперед, прокалывая им стенку слепого конца пищевода. Затем оливу навинчивают на стержень, вращая его при этом за пуговку, и погружают в нижний сегмент, который укрепляют над оливой, завязывая ранее наложенный обвивной шов; нить отсекают. Подтягивая стержень в корпус, приводят в соприкосновение нижний и верхний сегменты, закрепив это положение фиксатором с зазором 0,7 или 1,2 мм (в зависимости от толщины сшиваемых стенок пищевода). Открыв предохранитель плавным нажатием подвижной рукоятки, прошивают пищевод скобками. При этом происходит высечение участков нижнего и верхнего ceгментов, образующее просвет созданного анастомоза. Далее, возвратив рукоятку в исходное положение и закрыв предохранитель поворотом фиксатора, освобождают стержень и продвигают упорную головку в нижний сегмент на 0,5—1 см, а затем осторожно проводят вперед за линию анастомоза и конец корпуса аппарата. Только после этого, вплотную сомкнув упорную головку с корпусом, аппарат осторожно извлекают из пищевода. Необходимо, чтобы удаление аппарата проводилось строго по продольной оси пищевода под контролем глаза. Линию анастомоза можно укрепить 3—4 швами а травматической иглой или связав ранее наложенные швы-держалки.



По завершении наложения анастомоза удаляют из пищевода введенный ранее катетер и через нос ребенка в желудок проводят тонкую полиэтиленовую трубку для последующего литания. Медиастинальную плевру ушивают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают наглухо. Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального наркоза. С помощью контрольной рентгенограммы выделяют степень расправления легкого на стороне операции.

При наличии пневмоторакса производят пункцию плевры и воздух отсасывают шприцем. В 1964— 1965 гг. Howard с целью удлинения верхнего сегмента пищевода рекомендовал прибегать к предварительному его бужированию. Эту методику с успехом применили Voung (1967), Woolley (1969), Ferguson (1970), Д. Е. Бабляк (1974). Бужирование производится в течение 3—4 нед, после чего выполняется повторная операция (первая операция направлена на разделение трахео-пищеводното свища).

До 1961 г. в клинике первый этап двухмоментной операции был проведен 4 новорожденным. Желудочный свищ у них был образован по методике, рекомендуемой Martin (1959), Hoeder и Gross (1960) и другими авторами. Первую неделю состояние оперированных детей оставалось вполне удовлетворительным, но с 8—10-го дня гастростомическое отверстие начало расширяться. Постепенно кормление через желудочный свищ стало невозможным, так как вся вводимая жидкость вытекала вокруг катетера. Оперированные умерли от истощения через I—IV2 мес, несмотря на парентеральное мигание и применение различных обтураторов.

Для предупреждения указанных осложнений нами разработана новая методика операции — эзофагостомия дистального сегмента пищевода с выведением его на переднюю брюшную стенку. Поступающее через эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Оперированные нами новорожденные хорошо развиваются.

Техника операции двойной эзофагостомии по Баирову

Оперативный доступ к пищеводу осуществляют трансплевральным путем. После введения 0,25% раствора новокаина рассекают медиастинальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении. При наличии трахеального свища его пересекают и образовавшееся отверстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом. Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересекают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладывают несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы.

Тупым путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное отверстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела листок брюшины (беречь блуждающий нерв!). После этого ребенка поворачивают на спину и производят верхнюю лапаротомию правым парамедиальным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие. В эпогастральной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои стенки брюшной полости.

В образованное отверстие проводят мобилизованный пищевод таким образом, чтобы он возвышался над кожей не менее чем на 1 см. Стенку его изнутри фиксируют несколькими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже. В желудок через выведенный пищевод вставляют топкую резиновую трубку, которую фиксируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода. Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают выведением верхнего сегмента пищевода.

Техника операции верхней эзофагостомии

Под лопатку ребенку подгладывают тонкий валик (свернутую пеленку). Голоду поворачивают направо. Разрез кожи длиной 1—1,5 проводят над ключицей слева у внутреннего края кивательной мышцы. Рассекают поверхностную факцию и расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают по введенному в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссектора обходят пищевод, мобилизуют в дистальном направлении и слепой конец выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами (атравматичной иглой) стенку пищевода по окружности фиксируют в глубине раны к мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его, и края через все слои подшивают к коже.

Второй этап операции — образование пищевода из кишки — проводят в возрасте 2—5 лет, когда ребенок достаточно окрепнет (Nekelle; Clowes, 1960; Bettex, 1961; Hopkius, Zwieen, 1963).

Послеоперационное ведение больного

Успех операции во многом зависит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хирургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают в обогреваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики, витамины К, С, группы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидкости или газа на стороне операции является показанием к функции плевральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышечной линии.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыхательная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у 4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомогательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анастомоза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприятий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания секрета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезиологи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортанник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэтиленовую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руководствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию дыхательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхоскопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларингоскопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение дыхания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Техника трахеостомии

Разрез кожи производят точно по средней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки. Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя пинцетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязычные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии по острому однозубому крючку, которыми фиксируют трахею.

В нижнюю часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинцетами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла осторожно вводят трахеостомическую трубку самых малых размеров. Между щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завязывают на задней поверхности шеи.

После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким. Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород. При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя специальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат.

Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при наличии показаний надо выполнять ее без задержки.

Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидируются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы. Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.

Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пункционный метод дренирования трахеи.

Техника пункционной трахеостомии

Положение ребенка па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают. В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имеющую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло проводят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней.

В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет количества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку. Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде случаев является причиной его смерти.

Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки парентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой трубочкой.

В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубочку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки после вмешательства.

Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го дня высчитывают по формуле Финкельштейна: X (70—80), где X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции (при весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем весе — 80).

Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем рентгенологического обследования с йодолиполом.

Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половинной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту и весу ребенка.

Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1— 2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса новорожденного.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мин и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка. В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из веса новорожденного: оно должно колебаться между 1/5 и 1/6 его веса (А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к груди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе, обычно к концу месяца.

Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы, наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование средостения и полости плевры (7 наших наблюдений).

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает реканализация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими приступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом (йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение проводят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или повторной операции после стихания воспалительных изменений и окончательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочетается со стенозом в области анастомоза.

У части детей спустя 1,5—2 мес после операции появляется грубый кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анастомоза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает избавиться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных (Gross e. а., 1960).

Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений; несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказываются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии и пластике суженного отдела пищевода.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие.

Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дробного кормления с постепенным увеличением количества вводимой жидкости.

Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого этапа двухмоментной операции.
1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз

2-й день — по 7 мл 10 раз
3-й день — по 15 мл 10 раз
5-й день — по 25 мл 10 раз
6-й день — по 30 мл 10 раз


Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят парентерально.

С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40— 45 мл жидкости (1/3 общего количества жидкости восполняют грудным молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-разовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нуждается в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими пастами, ультрафиолетовом облучении.

Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стойкая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ребенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на второй этап операции — создание искусственного пищевода.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия