Обезболивание при операциях на легких

10 Ноября в 18:20 683 0


В настоящее время всеми хирургами признан тот факт, что интубационный метод наркоза обеспечивает необходимые условия для выполнения операции, большую безопасность и несомненно является методом выбора при операциях на легких как у взрослых, так и у детей. Особенности анестезиологического пособия при операциях на легких достаточно широко освещены в литературе.

Однако вопросам анестезии оперативных вмешательств на легких у детей с хроническими нагиоительиыми заболеваниями уделено недостаточное внимание. Лишь в последние годы в отечественной литературе появились единичные работы, посвященные этой проблеме (Н. В. Меняйлов, 1959; Г. А. Бойков, 1960; А. А. Попов, 1966, 1967, 1968; Р. Б. Франтов, 1965; В. Ф. Жаворонков, 1970; А. 3. Маневич, 1970, и др.).

Анатомо-физиологические особенности детского организма ставят перед анестезиологом целый ряд проблем, которые он не в силах решить, применяя методы, разработанные для взрослых больных. В частности, способы, предотвращающие затекание гнойной мокроты в здоровое легкое,. и методы, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей, такие, как бронхоблокада, однолегочный наркоз, двухпросветные трубки,, почти не применяются у детей вследствие узости трахео-бронхиалыюго дерева и других причин.

Кроме того, необходимо учитывать, что сложность обезболивания операций на легких у детей состоит в том, что легкие, играющие одну из ведущих ролей в обеспечении жизнедеятельности организма в ходе современного интубационного наркоза и операции, сами являются пораженным органом, подвергающимся коррекции. Поражение легких приводит к тяжелой вторичной вне легочной патологии: нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек и других органов.

Поэтому в условиях снижения компенсаторных возможностей не только аппарата дыхания, но и всего организма в целом к анестезии предъявляются высокие требования. Задача анестезиолога состоит в том, чтобы, во-первых, не допустить углубления расстройств функций органов и систем, имевшихся в исходном состоянии, во-вторых, с помощью современных средств и методов анестезии, а также путем использования рациональной поддерживающей медикаментозной терапии, целенаправленных трансфузий и других методов ликвидировать исходные патологические сдвиги.

Особую сложность представляет анестезиологическое обеспечение операций у детей, выделяющих большое количество гнойной мокроты. Обычно такие больные страдают не только от гнойной интоксикации, но и от гипоксемии. Для профилактики тяжелой гипоксии во время наркоза и операции у подобного контингента больных необходимо поддержание свободной проходимости дыхательных путей, использование во вдыхаемой наркотической смеси не менее 50% кислорода, проведение адекватной ИВЛ и кровезамещения, по темпу и объему превышающего кровопотерю. Предупреждение гипоксии любого происхождения во время наркоза у детей с синдромом «влажного легкого» служит залогом гладкого течения операции.

Эти общие принципы, по-видимому, являются и главными при операциях по поводу бронхоэктатической болезни у детей. Их соблюдение способствует   безопасности   анестезиологического пособия.

Существуют различные способы поддержания свободной трахео-бронхиальной проходимости при операциях на легких. К ним в первую очередь относятся методы изоляции пораженных отделов легкого.

Эндобронхиальная интубация как метод разобщения здоровых и больных отделов легкого, предупреждающий распространение гнойной мокроты и подразумевающий проведение ИОВ для поддержания адекватного газообмена, нашел широкое применение у взрослых (Ю. Н. Шанин, 1959; В. Н. Сипченко, 1964).

В педиатрической анестезиологии этот метод не нашел широкого распространения. Авторы, применявшие эндобронхиальную интубацию у детей, отмечали легкую смещаемость трубки, что приводило не только к несостоятельности изоляции бронха, по и к затеканию в здоровое легкое большого количества бронхиального секрета, скапливающегося дистальнее пневматической манжеты (А. А. Попов, 1968).

В настоящее время показанием к эндобронхиальной интубации является пневмопэктомия. В этом случае выключение из вентиляции не функционировавшего до операции легкого не влечет за собой неблагоприятных последствий одно-легочного наркоза с ателектазом здоровых участков легочной ткани на стороне операции (В. Д. Малышев, 1967; Л. С. Джаксон, 1969; О. А. Долина, М. Н. Дубова, 1972).

Блокада бронхов пораженных участков легких также относится К одним из эффективных способов поддержания свободной проходимости дыхательных путей. Авторы, применявшие ее у детей, положительно оценивали этот способ (Ю. Н. Шанин,. В. И. Сипченко, 1963; С. Е. Владыкин, 1964; В. И. Синчепко и др., 1965). Однако другие исследователи указывали, что обтурация бронхов с помощью бропхоблокаторов у детей представляет определенные трудности (С. Л. Либов, В. Н. Калужских, 1961; Mashin, 1963).



По данным А. А. Попова (1968), неудачные попытки блокады бронхов или несостоятельность бронхообтураций [наблюдались более чем в половине случаев.

Метод раздельной интубации бронхов считается оптимальным в смысле обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и профилактики заброса инфицированного бронхиального секрета в здоровые участки легкого (М. А. Вишневская, 1963; Ю. В. Кипренский, 1969; П. Ф. Токарев, 1969; Berth, Meyer, 1962). Обычно это достигается применением двухпросветных интубационных трубок.

Использование у детей трубок старых образцов (Карленса, Грина—Гордона и др.) и более новых, предложенных в нашей стране Ю. В. Кипренским, ограничено, что объясняется анатомическими особенностями дыхательных путей. Узость просвета трахеи и гортани у детей заставляет использовать трубки меньших размеров, что значительно увеличивает сопротивление дыханию, затрудняет вентиляцию легких и аспирацию мокроты.

По данным А. А. Попова (1968), А. Г. Пугачева с соавт. (1970), О. Д. Кузьминова с соавт. (1970), Т. А. Джумабекова (1970), Е. П. Кравченко (1971), раздельная интубация бронхов у детей с помощью двухпросветных трубок не имеет преимуществ перед эндотрахеалыюй интубацией.

Применение эндотрахеальной интубации при операциях по поводу бронхоэктатической болезни у детей, в особенности при синдроме «влажного легкого», требует интенсивной предоперационной подготовки, направленной на улучшение дренажной функции бронхов, на увеличение свободной проходимости бронхов, на уменьшение явлений эндобропхита.

В комплексе предоперационных и преднаркозпых мероприятий важная роль принадлежит бронхоскопическому методу санации, в некоторых случаях сочетающемуся с интрабронхиальным распылением антибиотиков и фурагина, постуральному дренажу, вибромассажу, лечебной физкультуре, аэрозольтерапии, наиболее эффективной при использовании ультразвуковых ингаляторов, чрескожной катетеризации трахеи (И. С. Колесников, 1960; С. М. Иванов, 1961; О. М. Авилова, 1963; А. И. Трещинский, 1963; С. А. Шульман, 1963; Е. В. Климанская, 1963; М. Н. Степанова, 1964; В. Д. Герасимова, 1965; Ю. С. Красовский, 1967; В. И. Гераськин, В. А. Тимощенко, 1969, и др.).

Бронхоспирометрические исследования Ю. С. Красовского, Б. А. Колыгина (1965) показали высокую эффективность дооперациопных поднаркозных бронхоскопий у детей. Безусловно, весь комплекс перечисленных мероприятий должен проводиться на фоне общеукрепляющего лечения, применения противовоспалительных средств, антибиотиков, трансфузрюшной терапии (кровь, плазма, другие белковые препараты).

Такая интенсивная предоперационная подготовка способствует как улучшению общего состояния больных, так и снижению количества выделяемой мокроты. Это позволяет с успехом проводить у детей эндотрахеальный наркоз при операциях на легких. Однако данный метод наркоза необходимо сочетать с дренажным положением на операционном столе и периодическими аспирациями мокроты по ходу операции.

Таким образом, методы изоляции пораженных отделов легких (эндобронхиальная интубация, блокада и раздельная интубация бронхов), с успехом применяющиеся у взрослых больных, в педиатрической анестезиологии используются довольно редко. Отличительной особенностью обезболивания операций на легких у детей, в том числе и при синдроме «влажного легкого», является эндотрахеальный способ анестезии. На фоне активной комплексной предоперационной подготовки и при периодических плановых аспирациях бронхиального секрета в ходе наркоза эндотрахеальная интубация является методом выбора в легочной хирургии у детей.

По данным литературы, основные принципы проведения наркоза при внутригрудных операциях одинаковы для взрослых и детей и сводятся к следующим положениям: 1) предупреждение парадоксального дыхания; 2) искусственная вентиляция легких и поддержание адекватного газообмена; 3) тотальная кураризация для проведения ИВЛ и облегчения работы хирурга; 4) поэтапная аспирация патологического бронхиального секрета для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и создания условий для полного расправления легкого; 5) поддержание на нормальных цифрах объема циркулирующей крови и других показателей гемодинамики; 6) поддержание функций жизненно важных органов с помощью рациональной терапии; 7) обеспечение раннего восстановления всех рефлексов после окончания операции (У. Машин, 1967; А. 3. Маневич, 1970).

Однако анестезиологические методы должны соответствовать анатомофизиологическим особенностям детского организма.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия