Обезболивание при операциях на легких. Премедикация

10 Ноября в 18:33 962 0


Премедикация

Профилактическая премедикация у детей преследует следующие цели: 1) обеспечение спокойного психического состояния ребенка или в некоторых случаях амнезии; 2) подавление бронхиальной секреции и саливации; 3) снижение тонуса блуждающего перва. Средства, применяемые для премедикации, не должны вызывать сильного угнетения дыхания, должны обладать кратковременным эффектом и к концу операции прекращать свое действие. Это способствует раннему пробуждению больных, восстановлению адекватного дыхания и кашлевого рефлекса.

Атропин, обладающий выраженным высушивающим и ваголитическим действием, является обязательным компонентом премедикации у детей. Как действия анестезиолога (ларингоскопия, интубация, аспирация мокроты), так и манипуляции хирурга (обработка корня легкого, смещение средостения) в особенности могут приводить либо к раздражению, либо к механической травме ветвей блуждающего нерва.

Все это может привести к нежелательным вагусным реакциям. Однако атропин снижает активвость ресничек мерцательного эпителия, что приводит к скапливанию мокроты в бронхах и повышению ее вязкости. Этот факт побудил некоторых авторов у детей с синдромом «влажного легкого» применять уменьшенные дозы атропина, составляющие 1/3—2/3 от общепринятых.

По данным Е. П. Кравченко (1971), такие дозы обладают достаточным ваголитическим действием, устраняют избыточную трахео-бронхиальную секрецию, вызывают необходимую степень подсушивания дыхательных путей, практически не сказываются на консистенции мокроты. По мнению Nicolson и Grehan (1961), оптимальной дозой для старшего возраста является 0,4—0,6 мг, по данным А. 3. Маневича (1970)—0,6—0,8 мг, по данным Е. П. Кравченко (1971) —0,05 мг на 1 год жизни, но не более 0,4—0,5 мг.

Обычно атропин вводят внутримышечно за 30—40 мин или внутривенно за 3—5 мин до начала вводного наркоза. Следует особо подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, на фоне преобладания симпатической нервной системы применение больших доз атропина нежелательно из-за выраженного сгущения мокроты.

Назначение снотворных типа барбамила, пембутала или ноксирона показано только для детей старшего возраста. Применение этих средств на ночь накануне дня операции вызывает спокойный сон и снижает возможность появления отрицательных эмоций. У детей, страдающих фобиями, снотворные можно применить и непосредственно перед операцией.

Появление в последние годы ыейроплегических препаратов типа дронеридола, а также его комбинации с сильным анальгетиком фентанилом (таламонал), позволило в какой-то степени упростить и унифицировать премедикацию. Таламонал в настоящее время является одним из лучших средств для премедикации у детей.

Применение антигистамипных препаратов у детей с бронхоэктатической болезнью обосновано, так как больные аллергизированы бактериальными токсинами. Кроме того, необходимо учитывать, что легочная ткань содержит большое количество гистамина, который легко поступает в кровяное русло во время операции. Антигистаминные препараты типа супрастина, димедрола, пипольфена значительно снижают восприимчивость тканей к действию гистамина, улучшают течение наркоза, а также потенцируют эффект премедикации.

Атарактические и транквилизирующие средства показаны только у нервных, с неустойчивой психикой детей в течение нескольких дней до операции. Мы не останавливались на дозировках перечисленных выше средств для премедикации у детей, поскольку эти вопросы подробно разобраны в монографии А. 3. Маневича «Педиатрическая анестезиология» (1970).

Используя весь современный арсенал средств для премедикации, анестезиолог может индивидуализировать дозировку, а с помощью комбинирования различных препаратов добиваться наилучшего эффекта.

Выбор анестетика и вводный наркоз

При выборе анестетика для проведения наркоза у детей с заболеваниями легких, по данным многих авторов, необходимо руководствоваться следующими основными положениями.

1. Анестетик должен быть мощным по силе наркотического действия, хорошо управляемым и малотоксичным.
2. Анестетик не должен раздражать слизистую оболочку трахео-бронхиального дерева и усиливать секрецию.
3. Анестетик должен допускать применение высоких концентраций кислорода во вдыхаемой наркотической смеси.
4. Анестетик не должен обладать бронхосуживающим эффектом.
5. Взрывобезопасность анестетика должна обеспечивать возможность применения электроножа.

Поскольку вводный наркоз относится к одному из самых опасных этапов анестезии, во время которого могут паступить различные осложнения рефлекторного характера и нарушения проходимости дыхательных путей (ларингоспазм, обтурация бронхов гнойной мокротой, рвота и др.), то необходимо стремиться к методам, обеспечивающим наиболее спокойное проведение индукции. Это особенно важно у детей с синдромом «влажного легкого», так как предупреждаются опасные нарушения вентиляции легких.

Поэтому многие анестезиологи прибегают к комбинированным методам вводного наркоза, которые обладают наибольшей безопасностью, управляемостью и минимальным последействием (О. Д. Кузьминов, 1969; Т. М. Дарбинян, 1970; А. 3. Маневич, 1970; Т. А. Джумабеков, 1970). Интерес представляет новый метод вводного наркоза, предложенный Т. М. Дарбиняном (1970).

Сочетание дроперидола, фентанила и сомбревина на фоне действия хлористого кальция позволяет добиться наиболее благоприятных условий для вводного наркоза, так как, во-первых, вдвое уменьшается доза сомбревина и фентанила, и, во-вторых, нивелируются недостатки однокомпонептного наркоза сомбревином: гипервентиляция, артериальная гипотония и тахикардия, кратковременность и трудность предупреждения постинтубациопыой гипертензии. Введение малых доз сомбревина (5 мг/кг) на фоне действия дроперидола и фентанила позволяет сохранить преимущества сомбревинового наркоза и устранить его недостатки.

Из ингаляционных способов индукции наиболее удобным является комбинированный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Быстрое наступление сна, отсутствие брадикардии и опасного снижения артериального давления, раздражающего влияния на слизистые оболочки позволяют считать эту комбинацию методом выбора у детей с заболеваниями легких.

Интубация

Для интубации трахеи используют мышечные релаксанты деполяризующего типа действия (сукцинилхолин, дитилин, листепон, миорелаксин). Первичная доза сукцинилхолина, по мнению Н. В. Меняйлова и В. А. Михельсона (1960), должна составлять 1—2 мг/кг, по данным В. П. Фоминых (1967) —2—3 мг/кг, по данным Е. П. Кравченко — 4— 5 мг/кг.

По данным Е. П. Кравченко (1971), применением больших доз листенона достигается, во-первых, быстрый расслабляющий эффект без предшествующего повышения тонуса мускулатуры, благодаря чему предотвращаются перемещение мокроты и обтурация дыхательных путей, во-вторых, создаются оптимальные условия для атравматичной интубации трахеи и, в-третьих, увеличивается продолжительность полной мышечной релаксации до 10—15 мин.

Заслуживающим внимания является метод, который в настоящее время довольно широко распространен в педиатрической анестезиологии. Он заключается в том, что перед инъекцией листенона в дозе 2—3 мг/кг внутривенно вводят антидеполяризующий релаксант тубарин в суммарной дозе 1—3 мг (А. 3. Маневич, 1970; А. Г. Пугачев и др., 1970).

Интубация у детей с бронхоэктатической болезнью должна осуществляться по возможности наиболее широкой трубкой, обеспечивающей полноценную герметичность, беспрепятственную и адекватную вентиляцию легких. В то же время некоторые авторы считают, что интубационная трубка должна быть мягкой, особенно при манипуляциях у детей раннего возраста (Nicholson, Grehan, 1961). По их мнению, применение мягкой синтетической трубки служит профилактикой постиптубациопного отека подсвязочного пространства.

Эндобронхиальная интубация показана у детей с тотальным поражением одного легкого при пневмонэктомии. Введение трубки в главный бронх и вентиляция легкого всегда контролируются, чаще всего аускультативным способом. Выключение из вентиляции одного легкого при проведении однолегочного наркоза не влечет за собой гипоксических сдвигов, так как это легкое не функционировало до операции (Л. С. Джаксон, 1969; О. А. Долина, 1971).

У некоторых больных с «влажным легким», в частности при двусторонних хронических нагноителыгых заболеваниях, у которых предоперационная подготовка была малоэффективна, перед интубацией трахеи показана бронхоскопия с тщательной аспирацией содержимого трахеобролхиального дерева (О. Д. Кузыминов и др., 1969; Т. А. Джумабеков, 1970).

Положение больного на операционном столе. Существуют различные мнения о преимуществах и недостатках того или иного положения больного при операциях по поводу бронхоэктазий у детей. Большинство авторов предпочитают боковое или передне-боковое положение с валиком, которое обеспечивает правильное положение головы и конечностей и правильное распределение тяжести тела. Подкладывание валика приподнимает бифуркацию трахеи выше голосовой щели и, таким образом, создает свободный отток бронхиального содержимого и облегчает его удаление катетером.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Периодическое отсасывание мокроты из трахео-бронхиального дерева является основным мероприятием в условиях эндотрахеальной интубации, позволяющим предупредить затекание патологического секрета в здоровые отделы легкого. Частота аспирации зависит не только от количества мокроты. Различают плановые и текущие аспирации (Е. П. Кравченко, 1971).



Плановые аспирации строго соответствуют определенным этапам наркоза и операции, т. е. тем периодам, в которые наиболее вероятно отделение патологического секрета из пораженных отделов легкого. Плановые аспирации обязательны и не зависят от количества выделяемой мокроты.

Порядок плановых аспирации следующий (Е. П. Кравченко, 1971):
1) после интубации трахеи. Можно сочетать с массажем груди и дренажным положением;

2) перекладывание ребенка в операционное положение, при котором происходит перемещение мокроты;

3) вскрытие плевральной полости, когда изменение внутриплеврального давления может способствовать поступлению мокроты в бронхи и трахею;

4) выделение легкого из сращений, сопровождающееся вытеснением бронхиального секрета из патологического очага;

5) наложение зажима на бронх, способствующее перемещению секрета в проксимальный отдел бронхиального дерева;

6) пересечение или прошивание легочной ткани, при котором отмечается поступление крови в дыхательные пути;

7) перед экстубацией. г Текущие аспирации зависят от количества поступающей мокроты и по
показаниям могут быть выполнены в любой момент наркоза и операции. Отсутствие поступления мокроты при попытке аспирации, а также хрипов при аускультации грудной клетки служат показанием для прекращения аспирации.

Необходимо отметить, что при любом виде аспирации их не следует удлинять более чем па 15—20 сек, поскольку у детей с патологией легких, в особенности при двусторонних процессах, возможно усугубление нарушений вентиляции и газообмена.

Некоторые авторы с целью улучшения послеоперационного туалета дыхательных путей применяют бронхоскопию на операционном столе в конце операции (И. Г. Климкович, Э. Э. Стольцер, 1963) и промывание бронхов (Е. П. Кравченко, 4971).

Ведение наркоза. При плановых операциях, на легких применение моионарказа должно быть по возможности ограничено. Перечисленные выше требования, предъявляемые к анестетику, надо стараться соблюдать. Некоторые авторы считают, что на фоне адекватного поддержания объема циркулирующей крови, эффективной вентиляции легких и при нормальных параметрах кислотно-щелочного состояния допустимо применение любого анестетика, не имеющего принципиальных противопоказаний у этих больных (Б. С. Уваров и др., 1965). Это положение, безусловно, заслуживает внимания.

.Как показывают опыт нашей клиники и данные литературы, частота возникновения посленаркоэных и ранних послеоперационных осложнений не коррелирует с применявшимся видом анестезии. Использование не раздражающих слизистую оболочку трахеи и бронхов анестетиков не снижает количества осложнений после операций на легких (ателектаз, гаевмония и др.).

Однако исследования морфологических изменений легочной паренхимы при использовании эндотрахеального эфирно-кислородного наркоза, проведенные в экспериментах М. М. Шрайбманом (1969), показали, что у собак, забитых тотчас после наркоза, обнаруживали микроателектазы, полуателектазы преимущественно в центральных, прикорневых и дорсальных отделах легких, чередующиеся с очагами острой эмфиземы, наблюдаемой чаще в периферических участках. Бронхи среднего и мелкого калибра часто были спазмированы.

Наряду с дистелектатическими изменениями в легких всех животных были обнаружены полнокровие и расширение мелких кровеносных сосудов, мелкофокусные геморрагии и отек легочной паренхимы. Такого рода морфологические изменения были однотипны при всех методах эфирного наркоза. Они были более выражены при применении искусственной вентиляции легких.

Таким образом, исходя из результатов этих исследований, выбор анестетика для обезболивания операций на легких, т. е. пораженном органе, который подвергается хирургической коррекции, необходимо сопоставлять с его действием на легочную паренхиму и слизистую оболочку бронхов. По-видимому, правильный выбор анестетика при современных способах ведения послеоперационного периода позволит снизить количество осложнений.

Уровень наркоза при операциях на легких должен быть не поверхностнее стадии что сохраняет компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы и в то же время обеспечивает выключение сознания и адекватную анальгезию. При слишком поверхностных уровнях анестезии возможны осложнения типа бронхоспазма. При манипуляциях на корне легкого или пневмолизе глубина наркоза должна достигать III1—III2.

Длительность и травматичность операций на легких, необходимость применения ИВЛ — все это заставляет использовать мышечные релаксанты. В период поддержания релаксации могут применяться как деполяризующие, так и антидеполяризующие релаксанты. Однако предпочтительнее использование антидеполяризующих релаксантов (тубарин). Следует отметить, что на фоне фторотанового наркоза тубарин необходимо применять с осторожностью, так как при таком сочетании может наблюдаться брадиаритмия со снижением артериального давления.

Лучший метод анестезии у детей при операциях на легких — сочетание интубации трахеи с полуоткрытым контуром циркуляции газонаркотической смеси. При такой методике до минимума уменьшается вредное пространство и сопротивление выдоху. Одновременно происходит большая потеря тепла и влаги. По нашим данным, при полуоткрытом контуре наркотизирования с ИВЛ мокрота к концу операции и в первые часы после нее становится более вязкой. По-видимому, это происходит как вследствие нарушений водно-электролитного баланса, снижения объема циркулирующей крови, так и вследствие потери влаги, высыхания слизистой оболочки трахеи и бронхов.

Поэтому проблема увлажнения газовой смеси при длительных операциях у детей, особенно на грудной полости, приобретает особое значение (Epstein, 1971). Применение «искусственного носа» снижает потери влаги более чем наполовину. Наилучшие результаты наблюдаются при использовании ультразвукового увлажнителя с подогревом (Kay, Allen, 1971).

При проведении наркоза и ИВЛ с ультразвуковым увлажнителем необходимо обращать внимание на регулирование величины испарения для предупреждения конденсации паров, увеличивающих сопротивление дыхательных путей.

Искусственная вентиляция легких у детей при операциях на легких — главное условие для поддержания эффективного газообмена. На достоинствах и недостатках различных методов ИВЛ мы подробно останавливались в соответствующем разделе данной главы.

Изменения гемодинамики. Главной причиной изменений при операциях на легких у детей являются нарушения внешнего дыхания и газообмена.; Рефлекторные воздействия, механические факторы и кровопотеря влияют на гемодинамику непостоянно. ИВЛ полностью не устраняет расстройств газообмена при операциях на легких. При манипуляциях на корне легкого и особенно в период выделения легкого из сращений насыщение артериальной крови кислородом падает на 12—20% (В. Я. Пикалева, 1968), Параллельно снижению НЬОг изменяются и параметры артериального, венозного давления и пульса.

Кровопотеря при операциях на легких у детей разнится в зависимости от возраста в довольно широких пределах — от 200 до 1500 мл. При больших кровопотерях показано переливание крови под давлепием. Для этого используют различные системы, из которых наилучшей является двухбутылочная система с синтетическим мешочком. Последнее приспособление исключает опасность воздушной эмболии, так как давление в мешочке повышается не нагнетанием воздуха в его полость, а сжатием снаружи.

Параллельно с переливанием крови при значительных кровопотерях, сопровождающихся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и нарушением периферического кровообращения, показано капельное внутривенное вливание реополиглюкина. При централизации кровообращения, депонировании крови в системе мезентериальных сосудов (скрытая кровопотеря) наряду с переливанием реополиглюкина хороший эффект оказывает нейролептанальгезия (А. Г. Пугачев и др., 1972).

При раздражении блуждающего нерва или применении адреналина в условиях неадекватной вентиляции легких и гипоксии возможна остановка сердца или мерцание. При аритмиях такого происхождения не показаны специальные противоаритмические средства. Большинство этих аритмий исчезает при восстановлении оксигенации миокарда путем улучшения вентиляции, снижения глубины наркоза, нормализации артериального давления, устранения причин стимуляции блуждающего нерва.

Поддерживающая терапия при операциях на легких у детей является обязательной. Восполнение кровопотери и ОЦК, водно-электролитного равновесия, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), поддержание эпергетического баланса внутривенными вливаниями растворов глюкозы, витаминов, коферментов на фоне оптимальной анестезии служат залогом гладкого течения как операции, так и раннего послеоперационного периода.

Когда грудная клетка ушита, хирург и анестезиолог должны убедиться г» полном расправлении каждого сегмента легкого, вставить в плевральную полость отводной дренаж. Вольного укладывают на спину, производят туалет носоглотки, выслушивают легкие. Эндотрахеальную трубку не извлекают до восстановления эффективного кашля и прослушивания дыхания во всех отделах легкого. Трубку удаляют после гипервентиляции кислородом. Если дыхание и кровообращение нормализовались, больного переводят в послеоперационную палату.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия