Некоторые вопросы детской реанимации

10 Ноября в 21:49 681 0


Остановимся на некоторых вопросах реанимации, разрабатываемых современной реаниматологией. Следует различать профилактику терминальных состояний, неотложную реанимацию и реанимацию, проводимую после восстановления жизненных функций организма,—иными словами, лечение постреанимационной болезни (В. А. Неговский, 1971, 1975).

Большое внимание следует уделять профилактике клинической смерти. Необходимо не допускать длительного, даже относительного гипоксического состояния, которое может привести к ослаблению и прекращению сердечной деятельности и дыхания. К таким состояниям можно отнести гипоксию, развивающуюся у детей с эмпиемой плевры, пневмотораксом, массивным ателектазом, напряженной кистой легкого, лобарной эмфиземой, диафрагмальной грыжей и т. д.

При проведении анестезии всегда необходимо следить, чтобы применяемый анестетик то ли в силу своей токсичности, то ли в силу продолжительности воздействия или технических погрешностей не приводил к депрессии дыхательного цептра. Нельзя допускать длительной гипотензии, которая нередко может привести к необратимым изменениям в высших отделах центральной нервной системы еще до наступления клинической смерти. Речь идет о непредусмотренной фармакологической гипотензии и гипотензии, вызванной невосполненной кровопотерей во время операции или при травме грудной клетки.

Первым шагом с целью оживления при наступлении клинической смерти является немедленное (счет идет уже на секунды, а не на минуты) начало искусственного дыхания. Чем раньше будет начато искусственное дыхание, тем раньше восстановятся нормальные окислительные процессы и, что не менее важно, очаг возбуждения в продолговатом мозге будет способствовать раннему восстановлению функции коры головного мозга.

Что касается дыхательных аналептиков (лобелии, цититон, кордиамин), то в практике современной реанимации они почти не используются и не идут ни в какое сравнение с методом восстановления функции дыхательного центра с помощью искусственного дыхания. Их можно применять только на фоне хорошего кровообращения. В условиях тяжелой депрессии дыхательного центра они могут вызывать кратковременное самостоятельное дыхание, быстро истощая энергетические запасы дыхательного центра и делая последующее восстановление дыхания крайне затруднительным. Чем глубже депрессия дыхательного центра, тем менее обосновано применение дыхательных аналептиков.

Вторым мероприятием является реанимация сердца. Естественно, что при открытой грудной клетке надо проводить прямой массаж сердца. В случаях прямого и непрямого массажа сердца, когда грудная клетка не вскрыта, необходимым условием является такая компрессия сердца, чтобы максимальное артериальное давление при этом было не менее 80 мм рт. ст., желательно 100 мм рт. ст. и выше.

При более низком артериальном давлении во время массажа может восстановиться работа сердца и дыхательного центра, но высшие отделы мозга, в том числе кора мозга, необратимо пострадают. Может возникнуть состояние, являющееся самым крупным недостатком в реанимации, когда у оживленного человека начинает работать сердце, восстанавливается дыхание, но он остается функционально бескорковым, состояние, которое в реаниматологической литературе получило название «мозговая смерть».

Иногда прекращение сердечной деятельности связано не с асистолией, а с наступлением фибрилляции сердца. В этих случаях, как и при остановке сердца, надо начинать с массажа и после устранения с его помощью гипоксии сердца немедленно проводить дефибрилляцию, лучше всего путем воздействия на сердце мощного электрического разряда импульсного тока порядка около 2500—3000 В для детей и 5000 В для взрослых продолжительностью импульса в одну сотую секунды (Н. Л. Гурвич, 1970). Современные советские дефибрилляторы позволяют получать необходимый для дефибрилляции по форме и продолжительности импульс. Иногда дефибрилляцию приходится проводить несколько раз.

Естественно, что массаж сердца является основным методом восстановления сердечной деятельности. Речь не идет о тех случаях, когда проводятся внутрисердечные операции с помощью искусственного кровообращения и для оживления сердца можно применить искусственное кровообращение. Метод интеркардиальных инъекций адреналина является менее эффективным, чем массаж сердца.

Это не исключает того, что во время массажа сердца можно провести внутриартериальное или внутривенное введение крови или кровезамещающих растворов совместно с небольшим количеством адреналина. Большие количества адреналина могут вызвать фибрилляцию сердца. То же относится и к использованию хлористого кальция как к методу оживления. Внутриартериальное нагнетание крови, бывшее ранее основным методом оживления сердца, сейчас следует рассматривать как полезное, но вспомогательное мероприятие при проведении массажа сердца.



Одновременно с искусственной вентиляцией и массажем сердца следует устранить основную причину, приведшую к гипоксии (пункция и дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, эмпиеме плевры, удаление инородного тела, находящегося в области голосовых связок, подсвязочном пространстве и трахее, и пр.) и гипотензии (перевязка кровоточащего сосуда, немедленное восполнение кровопотери и пр.).

Третий этап — нормализация обменных функций и прежде всего борьба с ацидозом (реже алкалозом), развившимся во время умирания и в начальный период оживления. В условиях глубокого и не компенсированного врачом ацидоза восстановление жизненных функций происходит медленно и иногда может вообще прекратиться. Конечно, с восстановлением самостоятельного дыхания ацидоз начипает постепенно ослабевать. Однако нельзя рассчитывать на то, что организм сам справится с возникшим ацидозом. Чаще он не может сам справиться с ацидозом, поэтому борьба с ним остается существенной задачей оживления. Наиболее часто для борьбы с ацидозом используют бикарбонат натрия.

В реаниматологии неоднократно подчеркивается, что необходимо лечить терминальпые состояния до наступления клинической смерти. Однако если клиническая смерть наступила, необходимо иметь в виду, что продолжительность ее в условиях пормотермии не превышает в среднем 4—5 мин. Чем на более раннем этапе клинической смерти начато оживление, тем больше оснований рассчитывать на более раннее полное и стойкое восстановление высших отделов центральной нервной системы.

В условиях гипотермии, особенно если охлаждение начато еще до наступления клинической смерти или моментально с ее констатацией, срок клинической смерти значительно удлиняется. Даже охлаждение мозга, а желательно всего организма на 2—3° уже значительно удлиняет время переживания мозгом общего прекращения кровообращения.

После оживления организм переживает особое патологическое состояние, получившее название постреанимационной болезни (В. А. Неговский, 1971, 1975). В организме в этот период происходит нетолько последовательное восстановление всех жизненных функций, но и возникает ряд новых патологических процессов, усугубляющих его тяжелое состояние и создающих особое своеобразие жизни оживленного организма. Длительное время не восстанавливается нормальное нервное влияние на жизнедеятельность отдельных тканей и органов.

Возникшая порозиость сосудов создает предпосылки для развития отека легких и отека ткани мозга. Естественно, что применение различных противоотечных средств оправдано лишь в том случае, если будет установлено, что данное состояние связано с отеком мозга, а не с гипоксическим поражением невронов (А. М. Гурвич, 1970).

В силу порозпости сосудов бактерии из кишечника и особенно их токсины могут проникать в кровь, создавая тяжелую токсемию и даже бактериемию. Длительное время печень не способна выполнять свои основные функции, особенно дезинтоксикационную. В ряде случаев может развиться анурия в связи с тяжелым поражением почек. Резко нарушаются иммунные процессы в организме.

Нередко наблюдается длительное своеобразное и даже целесообразное на этапе умирания перераспределение крови, приводящее к глубокой анемизации внутренних органов за счет более совершенного кровоснабжения мозга и сердца. Длительное сохранение подобной гиперкомпенсации в восстановительном периоде может привести к тяжелым и необратимым поражениям почек и особенно печени.

Значительно меняется также коагулограмма. Чаще находят гиперкоагуляцию, требующую соответствующей коррекции.

При всей важности указанных симптомов в центре внимания должна оставаться центральная нервная система и борьба за полноценное восстановление ее функции. По своей сложности лечение по ел ере анимационной болезни является неизмеримо более сложной задачей, чем восстановление деятельности сердца и дыхания.

Основные принципы начального оживления с полным правом следует отнести и к новорожденным, где особенно четко на первый план выступает искусственное дыхание как первый шаг в оживлении с одновременным по возможности устранением причины, вызвавшей остановку дыхания. Представление о том, что в терапии терминального состояния у новорожденных главным якобы является не искусственное дыхание, а борьба с ацидозом является неверным.

Чем раньше восстанавливается дыхание, тем меньше ацидоз, не говоря уже о том, что самостоятельное дыхание само по себе, естественно, направлено на борьбу с ацидозом. Целесообразно в условиях тяжелой асфиксии новорожденных, как это принято у детей старшего возраста и у взрослых, применять натрий бикарбонат даже с профилактической целью.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия