Методы исследования и особенности системы дыхания у детей. Бронхоспирография

04 Ноября в 21:16 786 0


В связи с прогрессом хирургии легких у детей, расширением диапазона оперативных вмешательств возникает необходимость иметь точные данные о функциональном состоянии аппарата внешнего дыхания и функциональной способности каждого легкого. Бронхоспирография дает возможность одновременно проводить исследование легочных объемов, вентиляции и газообмена раздельно каждого легкого.

Метод бронхоспирографии был разработан и успешно применен в 1932 г. Jacobaues, Frenckner и Bjorkman. В последующие годы методика бронхоспирографии модифицирована и нашла широкое распространение при различных заболеваниях легких и плевры у взрослых больных (В. И. Бураковский, 1955; П. П. Фирсова, 1956, 1962, 1963; А. А. Червинский, 1958; Г. В. Гуляев, 1959; Г. П. Кубряков, 1959; 3. Ф. Каландадзе, 1961; А. Т. Анисимова, В. А. Хасабова, 1961; П. Д. Марьин, 1964; С. В. Лохвицкий, 1965; Bjorkman, 1934; Bjorkman, Carlens, 1950; Norris, 1957; Anthony, 1962, и др.).

Вместе с тем при заболевании легких у детей до последних лет применение бронхоспирографии было ограничено. Ограничения были связаны с отсутствием двухпросветных трубок маленького диаметра, а главное — с необходимостью проводить эту непростую манипуляцию у ребенка под местной анестезией. Поэтому предпринимались попытки проведения у детей бронхоспирографии однопросветной трубкой с целью раздельного исследования функции легких.

Подобную методику использовали в 1965 г. В. А. Климанский и Ю. С. Красовский. В дальнейшем Г. И. Осьмак (1969) предложил использовать при проведении бронхоспирографии у детей бронхоскоп Брюнингса, который вводили сначала в одно, затем в другое легкое под местной анестезией. При записи поочередно одного, а затем другого легкого бронхоспирографпя теряет свой смысл.

Центральный вопрос проведения бронхоспирографии у детей — это вопрос обезболивания. Попытки облегчить состояние больного в момент введения двухпросветной трубки, применив общее обезболивание, известны в литературе. Н. Д. Марьин (1964) при трудностях введения двухпросветной трубки производил интубацию под внутривенным гемитиаминовым наркозом с мышечными релаксантами.

При восстановлении самостоятельного дыхания производили бронхоспирографию. А.  М. Терноиольский п В. Г. Пилинога (1966) начинали исследование с внутривенного барбитурового наркоза с мышечными релаксантами. После извлечения бронхоскопа в трахею вводили трубку Карленса и запись бронхосппрограмм производили при спонтанном дыхании. Vogel (1964), Poppelbaum (1964) запись бронхоспирограммы проводили при управляемом дыхании, под наркозом с применением мышечных релаксантов.

С. В. Лохвицкий (1965, 1968) при технической трудности интубации и у психически неустойчивых больных вводил бронхоспирометрическую трубку после внутривенного наркоза тиопенталом натрия и листеноном. Однако появление кашлевого рефлекса под действием тиобарбитуратов вызывало необходимость после восстановления самостоятельного дыхания у большинства больных проводить насыщение эфиром через двухпросветную трубку до достижения уровня наркоза IIli, после чего трубку отключали от наркозного аппарата и соединяли со спирографом. Таким образом, запись раздельной спирограммы производилась под наркозом, при спонтанном дыхании.

Все перечисленные выше методики применения общего обезболивания при бронхоспирографии имеют те или иные серьезные возражения. Большинство из них чрезвычайно условны и не дают истинного представления о функциональном состоянии легких или позволяют изучать только малую часть показателей, из тех, которые можно получить, применив бронхоспирографию.

В педиатрии разработана методика бронхоспирографии, которая дает возможность избежать указанных выше недостатков и получить качественные бронхоспирограммы у детей с 5-летнего возраста (Л. М. Рошаль, В. И. Щербина, О. И. Щепкина, 1970). Подробно методика приводится ниже.

Методика. Бронхоспирографию проводят после предварительной подготовки и объяснения ребенку характера и цели исследования (рис. 6).

Бронхоспирометрия.
Рис. 6. Бронхоспирометрия.
а — набор для бронхоспирометрии: 1—мензурки для растворов: 2 — ларингоскоп; 3—ватодержатель; 4 — шприц; 5 — шприц гортанный; 6 — бринхоспирометрическая трубка; 7— анестезиновая мазь; 8 — салфетки; 9 — положение бронхоспиромстрической трубки в трахее; в— бронхоспирограмма ребенка через 5 лет после удаления нижней доли и IV—V сегментов левого легкого: 1 — оперированное легкое; 2 — здоровое легкое. Функция оставшихся трех сегментов левого легкого недостаточна.

Накануне и в день проведения бронхоспирографии дети получают андаксин или триоксазин. За 30 мин до исследования вводят атропин и промедол в возрастной дозировке. Через маску наркозного аппарата подают наркотическую смесь закиси азота с кислородом в отношении 3:1 (6 л закиси азота и 2 л кислорода) и фторотана аппаратом УНАП-2. Подачу фторотана начинают при показателе дозиметра «1» и через каждые 4—5 вдохов постепенно увеличивают до «5». Через 2—3 мин наступает полное расслабление мускулатуры, которое позволяет свободно провести тщательную местную анестезию.



Несколько лучшие результаты были получены при применении анестетиков ультракороткого действия (эпонтола, сомбревина) для выполнения местной анестезии слизистой трахео-бронхиального дерева и введения двухпросветной трубки в трахею. Эпонтол вводят в виде 2,5% раствора в течение 15—20 с из расчета 8 мг на 1 кг массы с минимальными дозами листенона (0,8 мг/кг). Сон наступает сразу после введения эпонтола и продолжается приблизительно 4,5 мин — времени, достаточного для проведения местной анестезии и интубации трахеи двухпросветной трубкой.

В качестве местного анестетика применяют 1% раствор дикаина в количестве 1,5—2,5 мл и 10% раствор новокаина — 5—7 мл. Анестезию выполняют в 2—3 этапа. В первый этап смазывают раствором дикаина корень языка, заднюю стенку глотки, твердое и мягкое небо, надгортанник, грушевидные синусы, подсвязочное пространство. Затем во второй этап гортанным шприцем вводят в трахею 10% раствор новокаина с добавлением 1 мл 1% дикаииа и повторно смазывают указанные выше отделы.

Интубацию проводят под контролем ларипгоскопа двухпросветной трубкой типа Карленса (изготовленной в Московском научно-исследовательском институте резины), смазанной 2% анестезиновой мазью. Таким образом,   сочетание   мощного   анестетика  и   анальгетика  позволяет без насилия над ребенком произвести одну из сложных в методике бронхоспирографии манипуляций. Для облегчения введения трубки в длинный ее канал вводят проводник из металла. Правильное стояние трубки и достаточную герметичность манжеток проверяют, закрывая пальцем вначале правый канал трубки и убеждаясь, что дышит левое легкое, а затем наоборот.

После введения двухпросветной трубки ребенок пробуждается, становится контактным, и только после этого начинают запись бронхоспирограммы. Запись производят после нормализации частоты пульса, давления и оксигемографических показателей. Длительность записи в 5—7 мин достаточна для расчета частоты дыхания, дыхательного объема, остаточного объема, поглощения кислорода, ШЕЛ и МВЛ. Одновременно регистрируют насыщение крови кислородом, исследуют газы крови, раздельно определяют СО2 альвеолярного воздуха каждого легкого па аппарате ГУМ-2 и проводят функциональную пробу с выключением пораженного легкого на 2—3 мин.

Данные, полученные при раздельной бронхоспирографии, не тождественны фактическим показателям, а отражают степень участия каждого легкого в дыхании. Для получения более достоверных представлений о функции каждого легкого используют обычно принятые расчеты и определяют фактические данные от показателей общей спирографии и процентное отношение от должных величин каждого легкого.

В подготовку к бропхоспирографии входит тщательная предварительная санация трахео-бропхиального дерева (дренаж-положение, лечебная: физкультура, ингаляции с протеолитическими ферментами, а при необходимости — туалетная бронхоскопия).

Описанная выше методика была применена у 118 детей до и в отдаленные сроки после радикальных операций на легких по поводу бронхоэктатической болезни.

Бронхоспирография показана при решении вопроса об операбельности больного при двустороннем поражении, в случае необходимости удаления целого легкого или большего числа сегментов с одной стороны и неуверенности в функциональной полноценности остающегося легкого. Полезна бронхоспирография при определении очередности оперативного вмешательства при двустороннем поражении легких и необходимости произвести последовательную двустороннюю резекцию.

Считают, что операцию следует начинать со стороны, имеющей более выраженные функциональные изменения. По мнению С. В. Лохвицкого (1969), бронхоспирография показана при снижении общих показателей функции внешпега дыхания (неустойчивая компенсация и субкомпенсация) и у больных с клиническими и рентгенологическими указаниями па функциональную асимметрию внешнего дыхания на фоне снижения общих показателей.

Противопоказания к раздельной бронхоспирографии у детей аналогичны противопоказаниям к любым другим броихологическим методам исследования, связанным с катетеризацией трахеи и бронхов. Абсолютным противопоказанием является повышенная чувствительность к дикаину.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия