Методы исследования и особенности сердечно-сосудистой системы у детей. Фазовая структура механической систолы

04 Ноября в 22:30 1286 0


Фазовая структура механической систолы

Для суждения о функциональной способности сердца и понимания механизмов впутрисердечпой гемодинамики большое значение имеет изучение фазовой структуры сердечного сокращения (В. Л. Карпман, 1965; Н. Н. Савицкий, 1963, К. Уиггерс, 1957 и др.). Наиболее распространенным в клинике в связи с его удобством и достаточной точностью является тголикардиографический метод количественного анализа основных фаз сердечного сокращения.

Суть его заключается в синхронной регистрации ЭКГ, ФКГ и пульса с сонной артерии и последующем определении длительности отдельных фаз механической систолы путем сопоставления во времени полученных кривых.

Продолжительность механической систолы и ее отдельных фаз в зависимости от частоты сердечных сокращений представлена в табл. 25.

Таблица 25. Таблица для определения продолжительности механической систолы, ее отдельных фаз и других показателей дипамики сердца (в сотых долях секунды) у детей в возрасте от 3 до 15 лет (М. К. Осколкова, 1967)
Таблица для определения продолжительности механической систолы, ее отдельных фаз и других показателей дипамики сердца (в сотых долях секунды) у детей в возрасте от 3 до 15 лет

Фонокардиограмма

Объективно регистрируя звуковые явления в сердце, фонокардиограмма (ФКГ) значительно дополняет аускультацию, позволяет составить более полное представление о механической деятельности сердца, состоянии внутрисердечной гемодинамики, клапанного аппарата и миокарда. У здоровых детей на ФКГ постоянно регистрируются I и II тоны сердца и непостоянно III, IV, V тоны, систолический и .диастолический шумы. У большинства детей I тон сердца на ФКГ состоит из 5—8 зубцов, неравных по амплитуде и периоду.

Изучение временных соотношений I топа и зубцов ЭКГ показало, что у здоровых детей начальные малоамплитудные и низкочастотные осцилляции I тона, как правило, регистрируются спустя 0,02—0,04 с после :начала зубца Q на ЭКГ, а первые высокоамплитудные и высокочастотные осцилляции — через 0,04—0,07 с (в среднем через 0,05 с) после зубца Q' на ЭКГ (интервал Q—I тон). Величина этого интервала практически не зависит от частоты сердцебиений, что доказано статистическим методом (М. К. Осколкова, 1967).

У детей младшего возраста (дошкольники и школьники 7—11 лет) интервал Q—I тон несколько короче (в среднем 0,05 с), чем у старших школьников (в среднем 0,055 с). У большинства детей на ФКГ I топ сердца состоит из 5—8 зубцов, неравных по амплитуде и периоду.

У многих здоровых детей па ФКГ отмечается расщепление I тона. Чаще всего оно регистрируется на верхушке сердца и в 5-й точке. По данным М. К. Осколковой, в дошкольном возрасте расщепление I топа наблюдается у 42 % детей, в младшем школьном возрасте — у 22 %, в старшем школьном возрасте — у 38% детей. Интервал между двумя компонентами расщепленного I тона, как правило, равен 0,03—0,04 с Длительность I тона у детей дошкольного возраста 0,11 ±0,016 с, у детей младшего школьного возраста — 0,13 ±0,02 с, у детей старшего школьного возраста — 0,13±0,019 с.

Второй тон сердца на ФКГ у здоровых детей, как правило, состоит из 3—4 зубцов. При сопоставлении во времени II тона с зубцами ЭКГ установлено, что у большинства здоровых детей (у 79%) начало II тона наступает через 0,02 с после окончания зубца Т на ЭКГ. У 16% детей начало II топа совпадает с окончанием зубца Т на ЭКГ и у 5% детей П тон начинается раньше зубца Т па ЭКГ, но не более чем на 0,02 с (М. К. Осколкова).

Расщепление II тона регистрируется у 64% детей дошкольного возраста, у 48% детей младшего школьного возраста и у 68% детей старшего школьного возраста. Интервал между двумя компонентами расщепленного
II тона у здоровых детей не превышает 0,05—0,06 с, чаще равен 0,04 с. Расщепление II тона объясняют неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии и, следовательно, неодновременным напряжением стенок аорты и легочной артерии. Чаще всего расщепление II топа выявляется при фонокардиографии у детей в третьем межреберье слева у края грудины.

Длительность II тона сердца в дошкольном возрасте равна 0,075 ± 0,017 с, в младшем школьном возрасте — 0,08 ±0,011 с, в старшем школьном возрасте — 0,08±0,013 с (М. К. Осколкова).

Третий топ сердца регистрируется па ФКГ у здоровых детей в виде 1—2 зубцов малой амплитуды в низкочастотном (Г) и первом средне-частотном (Mi) диапазонах, через 0,11 — 0,2 с, IB среднем через 0,14 с (±0,014 с) после начала II тона. Длительность интервала между II и III тоном не зависит от частоты ритма сердечной деятельности. Местом наилучшей регистрации III тона является верхушка сердца.

У детей различных возрастных групп частота регистрации III тона неодинакова. По данным М. К. Осколковой, III тон был зарегистрирован в: дошкольном возрасте у 64%, в младшем школьном возрасте — у 70%,, в старшем школьном возрасте — у 52 % детей. Таким образом, у детей старшего возраста III тон регистрируется реже, чем у младших детей. Возможно, эта особенность объясняется худшей проводимостью вибраций III тона к поверхности грудной клетки у старших детей в связи с большей толщиной у них грудной стенки. Возможно, у младших детей тонус сердечной стенки несколько слабее. В пользу этого говорит и несколько большая амплитуда III тона у детей младшего возраста.

Как правило, III тон прослушивается только в горизонтальном положении ребенка в области верхушки сердца или на 1—2 см кнутри от нее как глухой, короткий звук после II тона. Продолжительность его — 0,04-0,05 с.
Детальное изучение ФКГ показывает наличие систолического и диастолического шумов у многих здоровых детей. В дошкольном возрасте систолический шум регистрируется у 36% детей, в младшем школьном возрасте — у 46 %, в старшем школьном возрасте — у 58 % детей.



Частота выявления другими авторами непатологического систолического шума у детей колеблется в довольно широких пределах. Очевидно, это люжно объяснить как неодинаковым контингентом исследуемых детей, так и разной методикой обследования (аускультация или фонокардиография). По данным А. Б. Воловика (1952), М. С. Маслова (1953), Д. Д. Лебедева (1952, 1959), основанным на аускультации, частота неорганических систолических шумов увеличивается с возрастом.

У дошкольников, по данным А. Б. Воловика, частота неорганических шумов равна примерло 10—12%, у детей младшего школьного возраста — 20—25%, а у подростков— 30—40%. По данным М. С. Маслова, среди детей в возрасте 4—8 лет неорганические шумы отмечаются в 10%, а в возрасте 12— 16 лет частота их достигает 30—50%. По данным Mannheimer (1940), основанным на фонокардиографии, систолический шум регистрируется у 80—90% здоровых детей, по данным МсКее (1938) —у 90% и т. д.

На ФКГ систолический шум у здоровых детей, как правило, регистрируется только в первом среднечастотиом диапазоне (Mi). Он представлен группой осцилляции, имеющих очень небольшую амплитуду, начинающихся сразу после I тона, а иногда наслаивающихся на осцилляции последнего. У большинства детей систолический шум короткий, занимает лишь первую треть систолы. Но у некоторых здоровых детей систолический шум может быть более продолжительным, распространяясь на первую половину или 2/3 систолы, иметь форму «декресчендо» (постепенно убывающей амплитуды) или «лентовидную» (с равномерными амплитудами).

Четвертый, или предсердный, тон сердца регистрируется в низко- и среднечастотиом диапазонах в виде 1 зубца, как правило, очень малой амплитуды за 0,06—0,07 с до начала I тона и через 0,08—0,12 с после начала зубца Р на ЭКГ.

Наилучшее место его регистрации — второе и третье межреберья у левого края грудины. Частота регистрации: у 32% детей дошкольного возраста, у 36% детей младшего школьного возраста и у 28% детей старшего школьного возраста.

Сравнительную редкость регистрации IV тона на паружной ФКГ, очевидно, можно объяснить лишь очень малой интенсивностью предсердного тона, благодаря чему его вибрации у многих детей даже не достигают наружной поверхности грудной клетки. Продолжительность IV тона равна 0,02—0,03 с.

Пятый тон сердца регистрируется в низко- и среднечастотных диапазонах, на верхушке сердца, через 0,20—0,24 с после начала II тона и через 0,8—0,1 с после начала III тона (чаще у детей младшего возраста). Его продолжительность 0,03—0,05 с.

Кроме систолического шума, иногда у здоровых детей на ФКГ может -быть зарегистрирован диастолический шум. Он регистрируется только в среднечастотном диапазоне, преимущественно над сосудами (чаще над легочной артерией, чем над аортой), сразу после II и III тона, в виде осцилляции очень малой амплитуды небольшой продолжительности. Механизм его возникновения, очевидно, аналогичен механизму возникновения систолического функционального шума.

Реограмма

Являясь кривой электропроводности тканей и органов, реограмма косвенно отражает изменение величины их кровенаполнения во времени. При регистрации реограммы аорты и легочной артерии (Ю. Т. Пушкарь, 1961) может быть изучена динамика сокращения левого и, что особенно ценно, правого желудочков сердца, при регистрации реограммы печени — характер впутрипеченочного кровообращения. Реоэнцефалограмма отражает характер церебральной гемодинамики, реограмма сосудов конечностей — особенности периферического кровообращения (А. А. Кедров, А. И. Науменко, 1949, 1954; Ю. Т. Пушкарь, 1961, и др.; Golzer, Polzer, Marko, 1945).

Кроме изучения формы реографических кривых (качественный анализ), применяется количественный анализ разнообразных параметров реограммы, которые дают представление о величине и скорости притока и оттока крови в данной области. Количественный анализ реограммы имеет даже большее значение, чем качественный. Некоторые количественные реографические показатели здоровых детей (нормативы) приведены в табл. 26.

Таблица 26. Продолжительность фаз систолы и другие реографические показатели правого желудочка сердца по данным реографии легочной артерии у здоровых детей в зависимости от частоты ритма сердечных сокращений (Г, А. Красина, 1963)
Продолжительность фаз систолы и другие реографические показатели правого желудочка сердца по данным реографии легочной артерии у здоровых детей в зависимости от частоты ритма сердечных сокращений

При анализе реогепатограммы определяются следующие количественные параметры:
Ис — индекс систолический: отношение высоты амплитуды кривой к высоте калибровочного импульса (в мм), величина которого равна ОД Ом (отражает величину притока крови в печень во время систолы);
Ид — индекс диастолический реограммы (отражает величину оттока крови во время диастолы);
Qx — время распространения реографической волны (зависит от силы сердечного сокращения, состояния сосудистой системы и роста исследуемого);
ХА — продолжительность подъема систолической волны (характеризует пульсовое кровенаполнение органа и способность сосудов к растяжению под воздействием притекающей к ним крови);
В/А — отношение высоты диастолической волны В к высоте систолической волны А;
b/а — отношение протяженности диастолической части волны к систолической;
СП и ДП — систолический и диастолический показатели;
АП — амплитудно-частотный показатель, отражает интенсивность (кровотока через исследуемую область в единицу времени (Ис/RR).

Аналогичные показатели используются при анализе и реоэнцефалограммы и реовазограммы конечностей.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия