Медиастиниты у детей

11 Ноября в 23:12 892 0


Клинический опыт свидетельствует о том, что острый медиастинит у детей чаще всего является следствием перфорации пищевода. Целостность последнего нарушается или при грубом извлечении инородных тел или при перфорации во время бужирования, производимого по поводу после-ожогового рубцового стеноза. Медиастинит развивается вследствие проникновения инфекции из пищевода в медиастинальную жировую клетчатку.

Обращает на себя внимание молниеносное распространение воспалительного процесса по всему средостению. Этому способствует прежде всего нежность и рыхлость жировой клетчатки медиастинита. Следует помнить и о том, что, кроме вышеуказанных причин развития гнойного медиастинита, он может быть осложнением подчелюстного лимфаденита, аденофлегмоны шеи, заглоточного абсцесса, ранения трахеи, стафилококковой деструкции легкого, операций на пищеводе, органах грудной клетки и средостения.

Хронический медиастинит у детей наблюдается редко и может развиться при хронических заболеваниях органов средостения и легких. Первичный хронический медиастинит бывает следствием специфического лимфаденита средостения.

Клиника и диагностика

Клинически перфорация пищевода и острый медиастинит проявляются крайне тяжелым общим состоянием. Старшие дети жалуются на резкие постоянные загрудинные боли. Они возбуждены. Глаза выражают чувство страха и тревоги. Температура достигает 39— 40°. Иногда отмечается затруднение глотания. Наблюдаются выраженная одышка, прогрессирующий цианоз и тахикардия. Пульс становится частым, мягким, малого наполнения. В ряде случаев (при перфорации пищевода и особенно при стафилококковой деструкции легкого) на шее появляется подкожная эмфизема.

Если воспалительный процесс прогрессирует, нарастает отек шеи и лица, появляется расширенная подкожная венозная сеть в области грудины и передней поверхности шеи. При постукивании по грудине и пальпации шеи отмечается резкая болезненность.

Дети с острым медиастинитом занимают вынужденное положение (сидячее или полу сидячее). При попытке поднять голову боли за грудиной резко усиливаются (симптом Герке).

В диагностике медиастинита существенную роль играют симптом Иванова (скольжение руки по сосудисто-нервному пучку или снизу вверх вызывает усиление боли за грудиной), симптом Рутенберга—Ревуцкого — усиление боли при пассивном смещении трахеи кверху и др. Усиление боли за грудиной при всех описанных симптомах вызвано смещением органов и магистральных сосудов.

По А. А. Герке и О. А. Левину, при аускультации иногда можно прослушать «шум мельничного колеса». Авторы считают, что его возникновение связано с передачей звуковых феноменов сосудов через инфильтрированную или эмфизематозную медиастинальную клетчатку.

Сомнения и трудности в диагностике медиастинита разрешаются после рентгенологического исследования. Необходимо отметить, что рентгенологическая картина острого медиастинита во многом зависит от характера его причины. Во время рентгеноскопии выявляется расширение тени средостения, а иногда и выпот в плевральной полости.

При подозрении на перфорацию пищевода больному необходимо выпить несколько глотков бариевой взвеси. Нарушения контура слизистой пищевода и попадание бария за пределы стенки пищевода — бесспорный признак, указывающий на перфорацию пищевода. При обширных дефектах пищевода и повреждении медиастинальной плевры контрастная масса затекает в плевральную полость и скапливается над диафрагмой. Если в средостение попадает воздух, он четко определяется при рентгеноскопии.


Лечение

Установление перфорации пищевода и наличие острого медиастинита требуют экстренного хирургического вмешательства. Характер и объем его зависят от причины, вызвавшей медиастинит, и распространенности воспалительного процесса по средостению и плевре.

Определяя показания к оперативному лечению острого медиастинита, считают, что общее тяжелое состояние больного не может быть противопоказанием к операции, так как только она уменьшает бурно нарастающую интоксикацию и резкие нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Однако вопрос о показаниях к оперативному лечению медиастинитов, развившихся после операций на пищеводе, трахее, бронхах, перикарде и легких, должен решаться строго индивидуально.

Если перфорация пищевода небольших размеров и установлена рано, до развития медиастинита, спешить с операцией не следует. В таких случаях необходимо исключить питание и прием жидкости через рот. Внутримышечно и внутривенно назначаются антибиотики, санация полости рта достигается с помощью полосканий дезинфицирующими растворами и антибиотиками. Питание больного осуществляется с помощью постоянного зонда, введенного через нос в желудок. Если же имеется острый гнойный процесс в средостении, а дефект пищевода значительный, необходимо произвести дренирование средостения, а питание наладить через гастростому.

В тех случаях, когда острый процесс захватывает верхнюю часть средостения, показана верхняя шейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому. Суть ее состоит в том, что верхняя треть средостения дренируется через шею. Чаще по переднему (реже по заднему) краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы производят разрез кожи и послойно вскрывают средостение, образуя раневой канал между трахеей и пищеводом. В глубину раны вводят полиэтиленовый микроирригатор для введения антибиотиков. Если воспаление локализуется в средней части средостения, лучше всего произвести срединную экстраплевральную медиастинотомию по Насилову или интраплевральную медиастинотомию.

При наличии гнойного плеврита показана трахео-плевральная медиастинотомия с подсоединением системы активной аспирации. При расположении основного гнойного очага в нижней трети средостения некоторые авторы (Б. С. Розанова, С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков) настоятельно рекомендуют нижнюю медиастинотомию через брюшную полость. Однако Н. М. Нилосова высказывает мнение о большой угрозе инфицирования брюшной полости при нижней медиастинотомии и отдает предпочтение трансплевральному доступу.

Проводя лечение больных острым медиастинитом, нужно помнить, что оно должно быть комплексным и включать весь арсенал дезинтоксикационной, стимулирующей и антибактериальной терапии.

Г.А. Баиров, А.Г. Пугачев

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия