Лобарная эмфизема. Инородные тела бронхов

16 Ноября в 21:37 523 0


Инородные тела бронхов

При частичном клапанообразном закрытии просвета бронха (второй тип обструкции) развивается локализованная эмфизема, имеющая некоторые признаки, общие с врожденной эмфиземой. Поэтому уже при первом осмотре больного с ограниченной эмфиземой перед врачом возникает необходимость дифференцировать эти заболевания.

Клиника инородных тел появляется с развитием осложнений (воспалений, нагноения) и характеризуется кашлем и одышкой (Л. А. Ворохобов, С. П. Орловский, 1963; Л. С. Либов и др., 1963, Saxton, 1959). При врожденной эмфиземе эти симптомы тоже имеются. Сопутствующая пневмонии также бывает при обоих заболеваниях.

Рентгеноскопически при втором типе обструкции отмечается повышение прозрачности и увеличение объема доли, в бронхе которой находится инородное тело. Пораженная доля при врожденной эмфиземе также вздута и увеличена в объеме. Органы средостения при обоих заболеваниях смещаются в здоровую сторону.

Анамнестические данные об аспирации инородных тел указывают на моменты аспирации инородного тела, которые характеризуются появлением внезапного приступообразного кашля или приступа удушья, что не характерно для клиники врожденной эмфиземы. Однако аспирация нередко остается незамеченной, приступ кашля и удушья быстро проходит, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики.

В подобных случаях важное значение придается бронхоскопическим исследованиям. У детей с инородными телами развивается восходящий гнойный эндобронхит (Я. К. Гауен, X. Я. Клинтс, 1967; Г. И. Лукомский, Ю. Е. Березов, 1967). При эмфиземе слизистая оболочка бронхов иытактна, стенка атонична в спадается на выдохе.

При рентгеноскопии у больных с инородными телами бронхов отмечается выпячивание эмфизематозной доли в направлении смежной (Н. А. Панов и др., 1965), при врожденной эмфиземе пораженная доля четко отделяется от смежной линейной границей. В фазе вдоха при инородных телах бронхов появляется маятникообразное движение средостения в здоровую сторону (положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона), что не характерно для врожденной эмфиземы.

Диафрагмальная грыжа

Ложные осложненные диафрагмальные грыжи, сопровождающиеся симптомами асфиктического ущемления, имеют аналогичную клиническую картину, что и при декомпеисированной форме врожденной локализованной эмфиземы.

Диагностика диафрагмальной грыжи в состоянии асфиктического ущемления представляет известные трудности (О. Л. Цинбал, 1959; С. Я. Долецкий, 1960). По данным сводной статистики, диафрагмальная грыжа ошибочно диагностирована у 2,2% больных с врожденной эмфиземой.

Асфиктическое ущемление сопровождается диффузным цианозом, который наблюдается и при эмфиземе. При обоих заболеваниях отмечается рвота, срыгивания, симптом «ортопноэ» и асимметричное выбухание грудной клетки на стороне поражения. Вдох затруднен и сопровождается втяжением эпигастральной области. Дыхание на стороне диафрагмальной грыжи резко ослабляется или отсутствует, что наблюдается и при эмфиземе. При диафрагмальной грыже тоны сердца приглушены и смещены вправо, и у детей с левосторонней локализацией эмфиземы сердце тоже смещается вправо.

Одним из основных рентгенологических признаков диафрагмальной грыжи является смещение органов средостения, которое наблюдается и при эмфиземе. Прозрачность легочного поля на стороне диафрагмальной грыжи повышается и на фоне появляется множество мелких ячеистых полостей. У детей, больных эмфиземой, ячеистые полости могут определяться при микрополикистозе. В то же время проявления асфиктического ущемления существенно отличаются от врожденной локализованной эмфиземы.

При диафрагмальной грыже дыхание урежается, а при эмфиземе оно учащается до 80—100 дыхательных движений в минуту. В результате перемещения органов брюшной полости в грудную объем живота значительно уменьшается и передняя брюшная стенка втягивается (ладьевидный живот). У больных эмфиземой этот симптом отсутствует.

Грудная клетка на стороне грыжи при дыхании западает, а при эмфиземе этого не наблюдается. При перкуссии на стороне грыжи может быть тимпанит (если желудок заполнен газом) или укорочение звука (желудок заполнен жидкостью). Для локализованной эмфиземы характерен тимпанит.

У больных диафрагмальной грыжей выслушиваются шумы, урчание, бульканье, плеск, а у детей, больных эмфиземой, дыхание резко ослаблено и шумов нет. У больных диафрагмальной грыжей на фоне повышенной прозрачности выявляются ячеистые полости, размер и количество которых с нарастанием пареза увеличивается (Г. А. Баиров, 1963; С. Я. Долецкий, А. Г. Путачев, 1965).

У детей, больных эмфиземой, прозрачность легкого не меняется. При осмотре брюшной полости у больных диафрагмальной грыжей выявляется отсутствие петель кишечника, чего не наблюдается при локализованной эмфиземе. Окончательному установлению диагноза помогает контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Введение 5—7 мл йодолшгола в желудок приводит к контрастированию его стенок, а через 2—3 ч и тонкой кишки кишечника, смещенных при диафрагмальной грыже в грудную полость.

Лечение

Большинство авторов признают целесообразное применение оперативного вмешательства (Levis, Potts, 1951; Parizoh, 1956; Swirega, 1956; Kart, 1957). Однако до последних лет некоторые хирурги отдают предпочтение консервативным методам лечения (Campbell, 1961; Helmei, 1961; Fohtanet, 1962). В комплексе этого лечения, помимо симптоматической терапии, входит и внутрилегочная пункция (Korugold, Soker, 1954), с помощью которых достигается уменьшение внутрилегочного давления и снятие напряжения эмфиземы.

Опыт многих хирургов показал, что внутрилегочные пункции для лечения врожденной эмфиземы применять нецелесообразно, так как этот метод не является радикальным и чреват серьезными осложнениями (Vehturini, 1957; Biderman, 1961, и др.). Поэтому единственным радикальным методом лечения врожденной локализованной эмфиземы является оперативное вмешательство — резекция эмфизематозной доли или сегментов. Его эффективность во многом зависит от правильного выбора показаний к операции, среди которых основное значение придается форме заболевания.

При компенсированной форме эмфиземы операция выполняется в плановом порядке. Хотя состояние большинства детей позволяет отложить операцию до более старшего возраста, многие хирурги считают такую тактику нецелесообразной, так как длительное существование эмфиземы приводит к выраженным нарушениям функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому диагностирование компенсированной формы заболевания расценивается как абсолютное показание к выполнению плановой операции.

Последняя может быть отложена лишь при наличии общепризнанных противопоказаний (гнойничковые заболевания кожи, пневмония, ангина, инфекционные болезни и т. д.). При компенсированной форме эмфиземы оперативное вмешательство следует проводить также в плановом порядке, но безотлагательно после установления диагноза. У больных с декомпенсированной формой эмфиземы проведение срочного оперативного вмешательства обязательно. Последнее должно быть выполнено в течение первых суток после установления диагноза.



Интенсивность и длительность предоперационной подготовки больных с врожденной локализованной эмфиземой зависят от формы заболевания, характера развившихся осложнений п степени нарушения функций организма.
При компенсированной форме эмфиземы в предоперационную подготовку включается санация трахеобронхиального дерева, антибактериальная и противоанемическая терапия, дыхательная гимнастика.

При субкомпенсированиой форме эмфиземы тяжесть состояния большинства детей не позволяет проводить длительную предоперационную подготовку. Основное внимание уделяется ликвидации осложнений, резко ухудшающих состояние больных: острые респираторные инфекции, пневмония в коллабированных участках легкого, усугубляющие дыхательную недостаточность и приводящие к сердечной слабости, и т. д.

В комплекс лечебных мероприятий входят антибактериальная терапия, ингаляции увлажненным кислородом, сердечные средства и стимулирующая терапия. Критерием эффективности проводимых мероприятии служило улучшение состояния, уменьшение одышки, ослабление приступов асфиксии, уменьшение цианоза и интоксикации. Отсутствие эффекта от проводимой предоперационной подготовки, нарастание тяжести и длительности приступов асфиксии, усиление цианоза являются показаниями для срочного выполнения оперативного вмешательства.

Предоперационная подготовка у детей, больных декомпепсированной формой эмфиземы, по сути дела заключается в реанимационных мероприятиях, направленных на борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью: ингаляции увлажненного кислорода, внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы с коргликоном, строфантином, витаминами С и В, преднизолоном, антигистаминных препаратов и дыхательных аналептиков.

Данная терапия проводится в течение 8—20 ч. Более длительная подготовка не оправдана. Следует учитывать, что огромная эмфизематозная легочная доля смещает средостение в противоположную сторону ж сдавливает здоровое легкое, создавая гипервентиляцию. Ликвидация этих нарушений Способствует резкому улучшению состояния больного.

Радикальпые операции на легких могут быть выполпепы из передне-бокового, бокового и задне-бокового доступов. Для любой операции доступ должен быть физио логичным, наименее травматичным, удовлетворять косметическим требованиям, обеспечивая достаточную свободу манипулирования на легких (И. С. Колесников, 1960). При операциях у грудных детей и новорожденных последнее положение имеет решающее значение, потому что малый объем плевральной полости ограничивает возможности манипулирования и увеличивает травматичность операции.

Особое значение эти факторы приобретают при измененной томографии органов грудной полости у больных с врожденной локализованной эмфиземой.

Благодаря гибкости и эластичности ребер, относительно толстой и сочной надкостнице и хорошо выраженному поднадкостничному слою наибольшее применение у детей нашел доступ без резекции ребер. Преимуществом его является незначительная кровопотеря, сохранение функции межреберных мышц и хорошая герметичность раны.

Наиболее частой операцией является лобэктомия. При этом производят раздельную обработку корня доли и ее резекцию. Сосудосшивающие и бронхосшивающие аппараты применяют крайне редко при затрудненной обработке корпя (Э. А. Степанов, 1965; Ю. А. Водолазов, 1970). Оставшуюся долю фиксируют к костной плевре кетгутовым швом, что устраняет возможность последующего перегиба бронха и предупреждает развитие ателектаза.

Плевральную полость ушивают наглухо с оставлением одного (при хорошем расправлении оставшихся сегментов легкого) или двух дренажей (в третье и восьмое межреберье по заднеподмышечной линии). Для предупреждения быстрого перемещения органов средостения в срединное положение в первые часы послеоперационного периода рекомендуется проведение пассивной аспирации из плевральной полости по Бюлау. Через 3—4 ч после операции начинается активная аспирация с разряжением в 10—15 см вод. ст. (Ю. А. Водолазов, 1970).

Начиная с 3 суток, дети становятся активными, одышка уменьшается, гемодинамические показатели приближаются к возрастной норме. На стороне операции определяется небольшое укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания. При затрудненном выделении мокроты выслушиваются рассеянные сухие п влажные хрипы. Уже в первые часы после операции рентгенологически определяется расправление оставшегося легкого, воздуха и жидкости в плевральной полости не накапливалось. К 14—15-му дню диафрагма умеренно смещалась вверх, синусы раскрывались и появлялись плевральные наложения.

Состояние больных становилось удовлетворительным. В послеоперационном периоде рядом авторов отмечается относительно высокий процент осложнений: ателектаза, плеврита, пневмонии, бронхиальных свищей (Ю. А. Водолазов, 1970; Ю. С. Красовский, 1972; Laurence, Fourueir, 1958; Campbell, 1961; Latzkin, 1962). Уменьшение частоты осложнений находится в прямой зависимости от качества проводимой предоперационной подготовки и прежде всего санации трахео-бронхиалыюго дерева. Выбор сроков операции, характер наркоза и качество технического выполнения операции также влияют на частоту осложнений.

Отдаленные результаты у больных с субкомпенсированной и декомпепсированной формами заболевания свидетельствуют об эффективности и радикальности оперативного метода лечепия. Развитие эмфиземы в других долях легкого отдаленные сроки после оперативного вмешательства следует считать компенсаторным процессом, а не рецидишм эмфиземы, как указывают отдельные хирурги (Toutan, Verges, 1952; Erenhuft, Taber, 1953; Sweirenga, 1956).

Установлено, что у детей с компенсированной формой эмфиземы в оставшихся долях легкого компенсаторная эмфизема не развивается, что свидетельствует о стойкой компенсации организма ребенка (Ю. А. Водолазов, 1970). У больных с субкомпенсированной и декомпенсированной формой заболевания после операции отмечается компенсаторная гипотрофия коллатерального легкого, что, по-видимому, связано со слабо развитым компенсаторным механизмом дыхательной системы у этих детей.

Рецидивы эмфиземы как заболевания в литературе не отмечены. Дети, перенесшие операцию, в своем развитии не отстают от сверстников.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия