Лобарная эмфизема. Дифференциальная диагностика

16 Ноября в 21:34 1177 0


Дифференциальная диагностика

Сходство врожденной локализованной эмфиземы с другими патологическими процессами в легких и сложность обследования детей грудного возраста и новорожденных затрудняют ее диагностику. Врожденную локализованную эмфизему наиболее часто приходится дифференцировать с пороками развития и воспалительными заболеваниями легких и инородными телами бронхов.

Напряженная киста легкого обнаруживается при появлении ее осложнений (П. А. Куприянов, 1952; И. А. Зворыкин, 1959; Koontz, 1925; Evans, 1949, и др.). Среди этих осложнений определенное место занимает образование клапанного механизма в бронхах. В результате наличия его киста, растягиваясь, достигает больших размеров (В. Р. Брайцов, 1960; И. В. Тофорко, Л. И. Иванова, 1962; Matwel, 1940; Fischer, 1943, и др.).

Клиническая картина заболевания в это время напоминает локализованную эмфизему. В проявлении этих двух заболеваний имеется много общего. Напряженная киста легкого и локализованная эмфизема чаще возникают внезапно. В клинической картине их преобладают дыхательные расстройства: одышка, цианоз, приступы асфиксии. При физикальном исследовании над пораженными отделами легких определяется тимпанит и резкое ослабление дыхания.

При напряженной кисте легкого и врожденной эмфиземе отмечается реpкое вздутие пораженных отделов, смещение органов средостения, симптом «медиастинальной грыжи» и уплощение купола диафрагмы на стороне вздутия. В проведении дифференциальной диагностики важное место отводится рентгенологическому исследованию.

Рентгенологическая картина напряженных кист легкого у детей, по данным Л. Е. Пробатовой, А. И. Гингольд (1951), Л. М. Артамоновой (1962) и Т. Н. Горбулевой (1968), характеризуется наличием участков повышенной прозрачности при кисте легкого. При эмфиземе у корня прослеживается обедненный легочный рисунок. Рентгеноскопия (рентгенография) позволяет обнаружить тень оболочки кисты и нежные тени внутри нее, а вздутое легкое при эмфиземе сливается с контуром грудной клетки.

Легочный рисунок вокруг кисты снижается. А. И. Бухман (1958), А. А. Овчинников (1968) отмечают, что при напряженной кисте легкого коллабированными оказываются не только ткани, соседние с кистой в пораженной доле, но и смежные доли. Поэтому четкого отграничения сдавленных участков легкого не наблюдается. У детей с локализованной эмфиземой коллабированная доля имеет вид четкой треугольной тени, подобно ателектазу.

Границы напряженной кисты легкого овальные и не везде прослеживаются, а для эмфиземы характерна четкая линейная граница. При инфицировании кисты в легких обнаруживаются уровни жидкости и перифокальное воспаление. Аналогичных симптомов при эмфиземе не наблюдается.

У больных с напряженной кистой легкого в фазе вдоха отмечаются маятникообразное движение средостения в противоположную сторону (положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона) и увеличение прозрачности кисты. У детей с локализованной эмфиземой положение средостения и прозрачность легкого в различные фазы дыхания не изменяются.

В некоторых случаях, когда контуры кисты не прослеживаются, диагностика затрудняется. Некоторые авторы в таких случаях считают необходимым применять диагностическую внутрилегочную пункцию (Ф. X. Кутуков, 1961; В. В. Красовский, 1964; М. Н. Степанова, Л. М. Рошаль, 1965; А. О. Водолазов, 1970; Belsey, 1954, и др.). Последняя должна применяться только по абсолютным показаниям, при обязательном рентгенологическом контроле. Нарастание напряженного пневмоторакса является показанием к экстренной операции.

Пневмония

Острая пневмония у детей раннего возраста разнообразна в своих проявлениях (М. В. Владыкина, 1960; А. Ф. Тур, 1965; Ю. Ф. Добровская, 1967, и др.). Наблюдающаяся при ней компенсаторная гипертрофия легких дает ряд симптомов, сходных с врожденной эмфиземой. Пневмония, как правило, начинается с острого респираторного заболевания, которое является провоцирующим моментом и при локализованной эмфиземе.

Клиническая картина пневмонии характеризуется выраженной одышкой, стойким цианозом и кашлем, что наблюдается и у больных с локализованной эмфиземой. Для врожденной эмфиземы и пневмонии характерно расширение грудной клетки. Над пораженными отделами легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука, который довольно часто выявляется и под всем легким, что объясняется его компенсаторным расширением. При эмфиземе всегда имеется тимпанит.

Аускультативная картина при обоих заболеваниях также бывает идентичной. Сходство проявляется и в некоторых рентгенологических симптомах: компенсаторное вздутие легкого является ранним признаком мелкоочаговой пневмонии (Е. Богварова, 1962; К. Ф. Соколова, 1964; В. Ф. Бакланова, 1963; Elken, 1961). Чрезмерная прозрачность пораженного легкого, бедность его рисунка, уплощение, низкое стояние и ограничение подвижности куполов диафрагмы, горизонтальное расположение легких и расширение межреберий, смещение органов средостения — признаки викарной эмфиземы при тотальной мелкоочаговой пневмонии (О. Л. Цимбал, 1959). Эти же симптомы типичны и для врожденной локализованной эмфиземы.

Однако в клинической картине заболеваний имеется некоторое различие. У больных с пневмонией нарушается ритм дыхания, уменьшается его глубина и наблюдается остановка — апноэ, возникающее по несколько раз в минуту. Для локализованной эмфиземы типична одышка, достигающая 60—80 дыханий в минуту, на фоне которой внезапно появляются приступы асфиксии с потерей сознания и судорогами. Последние возникают даже при нормальной температуре, в то время как при пневмонии судороги наблюдаются в лихорадочный период.



Заболевания отмечаются и по физикальным данным: тимпанит, выявляющийся в начале пневмонии, сменяется в период разгара укорочением, а при эмфиземе он постоянный. В разгар пневмонии па фоне ослабленного дыхания появляются мелкие влажные хрипы, которых не бывает в эмфизематозной доле. У больных пневмонией при рентгеноскопии отмечается усиление прикорневого и легочного рисунка, а у детей с врожденной эмфиземой легочный и прикорневой рисунок едва прослеживается.

Следует отметить, что эти заболевания можно дифференцировать только по совокупности данных анамнеза, клиники и рентгенологического обследования. Нередко у детей раннего возраста четких критериев в дифференциальной диагностике не бывает.

Напряженный пневмоторакс у новорожденных встречается редко и является следствием родовой травмы или осложнением абсцедирующей пневмонии (О. Л. Цимбал, 1959; К. Ф. Соколова, 1964). Он имеет ряд сходных симптомов с декомпенсированной формой локализованной эмфиземы. С момента возникновения напряженного пневмоторакса клиническая картина имеет тенденцию к бурному развитию: быстро нарастает одышка, цианоз, появляется симптом ортопноэ. Для эмфиземы они тоже характерны. Грудная клетка при обоих заболеваниях на стороне поражения выбухает, легочный звук усиливается, дыхание ослабляется. Это схожие симптомы. Для напряженного пневмоторакса характерен короткий мучительный кашель, а при эмфиземе отмечаются поперхивания.

У детей с локализованной эмфиземой многократно повторяются тяжелые приступы асфиксии, а у больных с напряженным пневмотораксом их не наблюдается. Нарастание пневмоторакса приводит к коллапсу, а эмфиземы — к потере сознания и судорогам. Медиастинальная и подкожная эмфизема довольно часто образуются при напряженном пневмотораксе и никогда не бывают при локализованной эмфиземе. Во время плевральной пункции у больных с напряженным пневмотораксом под давлением отходит большое количество воздуха, а у детей, больных эмфиземой, количество воздуха небольшое и отходит он без давления.

Оба заболевания отличаются и по рентгенологической картине. Напряженный пневмоторакс характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости и отсутствием легочного рисунка на его фоне (Д. С. Линденбратен, С. Д. Линденбратен, 1957, и др.). У больных с локализованной эмфиземой в прикорневой зоне пораженной доли прослеживается обедненный легочный рисунок, а в коллабированной доле — усиленный, и доля отделяется от эмфиземы четкой границей.

У детей с пневмотораксом на фоне воздуха выявляется гомогенное затемнение, обусловленное тенью поджатого легкого и его краем (Н. А. Панов и др., 1965). При локализованной эмфиземе в области корня легкого подобных теней не определяется. Объем спавшегося легкого в фазе дыхания изменяется и на вдохе средостения смещается в здоровую сторону (положительный симптом Гольцкпехта—Якобсона). Для эмфиземы этот симптом не характерен.

Гипоплазия легкого или доли. Компенсаторная эмфизема здорового легкого, развивающаяся при гипоплазии другого, имеет ряд симптомов, аналогичных врожденной локализованной эмфиземе. Гшгоплазированное легкое функционально неполноценно и уменьшено, поэтому здоровое легкое берет на себя функцию пораженного и компенсаторно увеличивается (Л. Г. Дедух, А. Ф. Ланковец, 1965).

Рентгенологически компенсаторное увеличение проявляется вздутием легкого, которое создает впечатление его поражения эмфиземой, а гипоплазированное легкое рассматривается как коллабированное. Смещение органов средостения и асимметрия грудной клетки также затрудняют проведение дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. При физикальном исследовании компенсаторно вздутого легкого выявляется тимпанит, который наблюдается и при эмфиземе.

В проявлении заболеваний имеются следующие различия: приступов асфиксии при гипоплазии легкого не наблюдается, а при локализованной эмфиземе они характерны. У детей с гипоплазией легкого грудная клетка на стороне поражения не участвует в дыхании, а при эмфиземе на стороне поджатого легкого участвует. Поэтому дыхание в гипоплазированном легком жесткое и резко ослаблено, а в поджатом при эмфиземе — не изменено.

Нижняя граница компенсаторного вздутия доходит до диафрагмы. При эмфиземе наряду с вздутием пораженной доли отмечается снижение прозрачности коллабированной и четкая граница между ними. Купол диафрагмы на стороне гипоплазии подтянут и располагается на 1—2 межреберья выше обычного, а при локализованной эмфиземе на стороне контралатерального легкого опущен и подвижен.

На бронхограммах гипоплазированного легкого обнаруживают уменьшение углов деления бронхов и сужение их просвета. Количество укороченных промежуточных генераций бронхов уменьшается, и в дистальных отделах выявляются кистообразные расширения. Бронхи компенсаторно вздутого легкого не изменяются (А. И. Гингольд, 1967; Т. И. Горбулева, 1968). У больных локализованной эмфиземой бронхи коллабированных долей и здорового легкого не изменены, а бронхи эмфизематозной доли раздвинуты, деформированы и ампутированы на уровне сегментарных и субсегментарных ветвей.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия