Компенсаторные и патологические сдвиги в системе кровообращения у детей с заболеваниями легких

12 Ноября в 21:19 425 0


Применение хирургических методов лечения детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких требует пристального внимания врача к функциональному состоянию системы кровообращения в связи с необходимостью всесторонней оценки функциональной операбельности больных, проведения наиболее успешной предоперационной подготовки, правильного ведения послеоперационного периода.

Клиническое течение хронических бронхо-легочных заболеваний у детей характеризуется постепенным вовлечением в патологический процесс и сердечно-сосудистой системы. Подобная реакция аппарата кровообращения на заболевание органов дыхания является отражением их тесной функциональной и анатомической связи и взаимной зависимости. Оба аппарата можно рассматривать как две части одного целого — системы, обеспечивающей дыхание тканей.

Сердце, вовлекаясь в патологический процесс на определенном этапе легочного заболевания, в дальнейшем может стать наиболее важным патогенетическим звеном, определяющим тяжесть состояния больного и прогноз болезни.

Клинические проявления сердечно-сосудистых нарушений у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких при отсутствии обострения воспалительного процесса, как правило, выражены нерезко (М. К. Осколкова, А. Г. Пугачев, 1969, 1972; И. Н. Вульфсон, Г. А. Красина, Б. А. Марков, 1970; Э. А. Гайдашев, 1972; М. Е. Замошский, 1971, и др.). Жалобы на какие-либо неприятные ощущения со стороны сердца у большинства детей отсутствуют.

Характерно наличие лабильности пульса, дыхательной аритмии, склонности к брадикардии. Тахикардия встречается реже. Небольшая одышка выявляется главным образом после физической нагрузки и только у детей с распространенными бронхоэктазами. Границы сердечной тупости чаще сужены. Может наблюдаться смещение сердца в сторону наибольшего поражения легочной ткани вследствие развития пьевмосклероза.

При аускультации у большинства детей тоны сердца нормальной звучности, но иногда обнаруживают ослабление или усиление I тона, выраженный акцент и расщепление II тона на легочной артерии. У большинства детей, особенно с распространенным и длительным бронхо-легочным процессом, прослушивают систолический шум, как правило, мягкого тембра, различной локализации (на верхушке, в пятой точке или на легочной артерии, реже — над всей областью сердца), усиливающийся в горизонтальном положении и после физической иагрузки. Иногда прослушивают III тон. Более чем в половине случаев определяют увеличение печени, как правило, небольшое.

Значительно более разнообразные и частые изменения, чем при обычном клиническом осмотре, обнаруживают у детей при использовании инструментальных (электрокардиологических) методов исследования. Эти методы позволяют более глубоко и всесторонне изучить состояние системы кровообращения, в том числе получить объективную картину электрической и механической активности сердца, особенностей внутрисердечиой и общей гемодинамики.

Разносторонние функциональные исследования, проведенные в течение последних лет в Институте педиатрии АМН СССР у большого контингента детей, направленных на хирургическое лечение хронических бронхолегочных заболеваний с применением комплекса биофизических методов (М. К. Осколкова, И. Н. Вульфсон, Г. А. Красина, И. С. Ширяева, 1965— 1972), и другие литературные данные (А. А. Галстян, 1969; Т. С. Виноградова, Л. В. Солдаткина, 1969; И. Е. Замошский, 1969, 1970, и др.) позволили установить, что частота и степень нарушения функций системы кровообращения находится у детей в зависимости от клинической тяжести и распространенности бронхо-легочного процесса.

Эти нарушения более выражены и чаще встречаются при большом объеме патологических изменений легочной ткани (при поражении одного легкого или двустороннем поражении, захватывающем 9 сегментов и более) и при длительном сроке заболевания.

При электрокардиографии обнаруживают изменения ритма сердца—тахикардию или брадикардию (чаще последнюю), иногда — резко выраженную дыхательную аритмию. Наблюдают также экстрасистолию, миграцию водителя сердечного ритма. Наиболее частыми изменениями ЭКГ являются разнообразные деформации зубца Т: увеличение или уменьшение (иногда резкое) амплитуды, его заостренность, волнистость. Наблюдается также увеличение длительности электрической систолы и конечной фазы реполяризации желудочков (увеличивается длительность зубца Т).

Все эти изменения характерны для нарушения метаболизма в сердечной мышце. Реже отмечаются изменения зубца Р: расщепление, заостренная форма, увеличение амплитуды в правых грудных отведениях, характерные для нарушения процесса возбуждения в миогкарде предсердий и отражающие в части случаев его перегрузку и гипертрофию. Могут наблюдаться, хотя и нечасто, нарушения функции проводимости — замедление предсердно-желудочковой и внутрипредсердной проводимости.

У некоторых детей обнаруживаются признаки повышения электрической активности правого желудочка: увеличение соотношения амплитуд R/S в правых грудных отведениях, смещение переходной зоны влево, глубокие SV, расщепление QRSv, что может быть связано с гипертензией, развивающейся в малом круге кровообращения.



На ВКГ максимальная ось петли QRS смещается вправо и кпереди, в сторону дополнительного полюса в начале петли, появление которого характерно для начальной стадии гипертрофии правого желудочка. Выявляется также асинхронизм петли (ее расширение), характерный для наличия гипоксии миокарда (М. М. Деева, 1964, и др.).

При фонокардиографии регистрируют (почти в полном соответствии с данными аускультации) уменьшение или увеличение амплитуды I тона, часто — увеличение амплитуды II тона и его заметное расщепление, высокоамплитудный III той. Систолический шум обнаруживается на ФКГ у 90% детей с распространенными бронхоэктазами (М. К. Осколкова, 1970). Как правило, этот шум небольшой амплитуды, среднечастотиый, занимает 1/3—2/3 систолы, чаще в точке Боткина и на легочной артерии. Уменьшение амплитуды I тона, определяемое у детей с бронхоэктазами, служит одним из косвенных критериев ослабления силы сердечного сокращения. Увеличение амплитуды I тона, регистрируемое у другой части больных, характерно для усиленной сердечной деятельности.

Увеличение амплитуды II тона, его выраженное расщепление у детей, больных бронхоэктатической болезнью, являются косвенным признаком повышения давления в малом круге кровообращения. Высокоамплитудный III тон, обычно характерный для увеличенного кровенаполнения желудочков, не может быть косвенным указанием на снижение тонуса миокарда.

Возникновение систолического шума можно объяснить несовершенной функцией папиллярных мышц на почве нарушения их иннервации (дистония вегетативной нервной системы, связанная с хронической интоксикацией организма из гнойного очага). У детей с длительным сроком заболевания при большом объеме поражения легочной ткани на ФКГ могут регистрироваться усиление сосудистого компонента I тона и ранний систолический щелчок.

Упомянутые звуковые феномены описаны в литературе при митральном стенозе и рассматриваются как косвенные признаки, свидетельствующие о гипертензии в малом круге кровообращения. Усиленные осцилляции конечного, сосудистого, компонента I тона и ранний систолический щелчок возникают при легочной гипертензии в результате переполнения легочной артерии кровью, ее перерастяжения во время систолы, когда в нее поступает новый, избыточный объем крови, что и приводит к появлению указанных выше усиленных и дополнительных звуковых феноменов.

У некоторых детей с наличием раннего систолического щелчка повышение давления в легочной артерии было подтверждено катетеризацией правого желудочка (С. А. Счастный, 1967).

Иногда на ФКГ наблюдают усиление и преобладание легочного компонента II тона и трикуспидальыого компонента I тона, что также косвенно свидетельствует о повышении давления в легочной артерии.

Исследование гемодинамики на основе физико-математических методов—тахоосциллографии и математических формул позволило констатировать при наличии большого объема бронхо-легочпого поражения отклонения от нормы уровня максимального артериального давления, чаще в сторону его понижения, увеличение ударного объема (УО) и сердечного индекса (СИ). Ударный объем, как показал статистический анализ, значительно превышает (на 4 или 5 сигм) возрастную норму и не только у детей с распространенными бронхоэктазами, но и у детей с небольшим объемом поражения.

На фоне указанных изменений У О отмечено снижение удельного периферического сопротивления (определяемого как отношение среднего динамического давления к величине СИ). Эту особенность реакции периферических сосудов следует рассматривать как проявление активности компенсаторных механизмов, предохраняющих от повышения артериального давления при наличии увеличенного сердечного выброса (В. В. Парин, 1966; Ф. 3. Меерсон).

Увеличение МОК при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей находили также И. П. Егоров (1960), Н. С. Пугина (1963), Е. А. Семилов (1969), М. Е. Замошский (1971) и др. Эти данные согласуются с наблюдениями некоторых авторов у взрослых больных (В. В. Макельский, Ю. Г. Пушкарь и Н. М. Мухарлямов, 1966; Л. И. Елманова, 1969). Авторы отмечали высокий выброс легочного сердца при одновременном увеличении объема циркуляции крови. Экспериментальные данные на животных подтверждают указанную закономерность изменений гемодинамики в ответ на поражение легких: выключение у собак 60—75% легочной ткани приводило к увеличению сердечного выброса в 3 раза и более.

Иногда у детей с обширным бронхо-легочным процессом и тяжелым нарушением функции дыхания обнаруживают иной тип изменений гемодинамики: учащение ритма сердечных сокращений, уменьшение УО, повышение периферического сопротивления и артериального давления. Подобные сдвиги свидетельствуют о неадекватной реакции системы кровообращения на нарушение дыхания, об истощении физиологических приспособительных механизмов аппарата кровообращения. Прогноз таких сдвигов неблагоприятный.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия