Компенсаторные и патологические сдвиги в системе дыхания у детей с заболеваниями легких. Обструктивная патология

12 Ноября в 21:03 553 0


Наиболее часто нарушения равномерности альвеолярной вентиляции наблюдаются при обструктивной патологии. При ряде заболеваний, например при бронхоэктазии, разные участки легких имеют неодинаковые эластические свойства и расправляются неравномерно; отмечается также мозаичное нарушение бронхиальной проходимости. Это ведет к неравномерному поступлению вдыхаемого воздуха в альвеолы легких: одни участки вентилируются лучше, другие — хуже.

Нарушения распределения вдыхаемого воздуха выражаются функционально в удлинении времени смешивания воздуха в системе легкие — спирограф (при исследовании с гелием) и в уменьшении индекса эффективности альвеолярной вентиляции. При неравномерном распределении воздуха обычно отмечается компенсаторное увеличение МОД и снижение эффективности вентиляции по отношению к потреблению кислорода; из 1 л вентилируемого воздуха поглощается не 40 мл, а меньшее количество (20—30 мл) кислорода. Если увеличение МОД достаточно эффективно для поддержания общего уровня альвеолярной вентиляции, газовый состав крови может оставаться в пределах нормы.

Другим компенсаторным механизмом является рефлекторное уменьшение кровотока в плохо аэрируемых участках легких, что способствует предотвращению артериальной гипоксемии. В хорошо аэрируемых участках кровоснабжение,  наоборот, увеличивается.

Нарушения диффузии, как правило, касаются уменьшения диффузии кислорода, а не СО2, коэффициент диффузии которого очень высок. Нарушения находят свое выражение в снижении показателей диффузионной способности легких. Снижение DL отмечается в покое при значительном уменьшении площади функционирующих легочных мембран или альвеоло-капиллярном блоке.

Компенсаторное увеличение вентиляции легких позволяет повысить парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе, а замедление легочного капиллярного кровотока продляет время контакта альвеолярного воздуха с легочными капиллярами. Обоих этих компенсаторных механизмов при нагрузке может оказаться недостаточно, и тогда вступают в действие другие факторы, прежде всего увеличение объема легочного кровотока. Это поддерживает уровень диффузии, адекватный повышенному потреблению кислорода работающими мышцами.

Редукция легочного капиллярного русла вследствие патологического процесса либо после обширной резекции легких не позволяет достаточно увеличить диффузионную способность легких при нагрузке для поддержания нормального газового состава крови. Диффузные пневмосклерозы в (выраженной стадии сопровождаются снижением DL и в покое.

Изолированное нарушение диффузии (альвеоло-капиллярный блок) встречается очень редко. Такая находка при функциональных исследованиях имеет большое значение для диагностики. Чаще можно обнаружить сочетание диффузионных нарушений с рестриктивными процессами, а при обструктивных заболеваниях нарушения легочной диффузии указывают обычно на развитие эмфиземы легких с редукцией легочного капиллярного русла.

Те или иные типы нарушения дыхания (охарактеризованные выше) при хронической патологии легких в чистом виде практически не встречаются. Так, заболевания, которые чаще всего встречаются в легочной хирургии (бронхоэктазы, деформирующий бронхит и другие хронические нагноения легких), дают обычно пеструю патофизиологическую картину — обструктивные и рестриктивные изменения, нарушенное распределение воздуха в легких.

Значительную роль в происхождении гипоксемии имеет артерио-венозное шунтирование крови в легких. В задачи функциональной диагностики входит определение степепи выраженности всех этих компонентов патофизиологической основы заболевания у каждого больного. Необходимо также установить, имеются ли у больного гипоксемия и нарушения кислотно-щелочного баланса. Немаловажное значение имеет выявление резервов системы дыхания.

При анализе результатов исследования функции внешнего дыхания в заключении необходимо указать все выявленные отклонения и, по возможности, их степень:
  • небольшие нарушения — на 20—30% от нормы,
  • умеренные — 30—40%
  • значительные — 40—50%
  • резкие — более чем на 50%  от нормы.

Эта характеристика относится к изменениям легочных объемов, легочной вентиляции, показателей бронхиальной проходимости, МВЛ. Сгруппировав их соответственно характеру нарушений, в заключении указывается, например: обструктивные нарушения дыхания значительные, рестриктивные — умеренные. Далее характеризуется легочная вентиляция, лучше всего по уровню альвеолярной вентиляции или по МОД с указанием, за счет чего изменен МОД — за счет частоты дыхания или дыхательного объема.

При снижении индекса эффективности (ниже 70%) отмечается наличие умеренного нарушения распределения воздуха в легких, а при снижении его до 50% и более—значительное. Снижение DL на 30—50% рассматривается как умеренное нарушение диффузии, более чем на 50%—как значетельное. Гипоксемия в пределах 90—94% характеризуется как умеренная, в пределах 80—90% —как значительная и ниже 80% —как резкая.

Чаще всего при хронических нагноительных заболеваниях легких наблюдается смешанный тип нарушения дыхания. В пределах пораженных сегментов, помимо деформации и деструкции бронхиального дерева вплоть до бронхоэктазов, картины панбропхита и перибронхиального пневмосклероза, наблюдаются ателектатические, фиброзно-склеротические и эмфизематозные изменения легочной ткани.



В период относительного стихания воспалительного процесса эти разнообразные морфологические изменения лежат в основе разностороннего нарушения функции внешнего дыхания. При наличии обострения хронического воспалительного процесса усиление эндобронхита, как правило, приводит к нарастанию обструктивных нарушений вследствие усиливающегося отека слизистой оболочки и увеличенного отделения гнойной мокроты. Инфильтративные воспалительные изменения в легочной паренхиме в свою очередь уменьшают функционирующую площадь альвеоло-капиллярных мембран и снижают легочную диффузию. Явления дыхательной недостаточности у больных нарастают.

Изучение особенностей внешнего дыхания при хронических нагноительных заболеваниях легких у детей в последние 15 лет стало актуальной задачей клинической патофизиологии в связи с расширившимися возможностями торакальной хирургии и конкретными задачами, которые были поставлены перед функциональной диагностикой нарушений дыхания.

За рубежом этой проблеме посвящены работы Jones (1950), Peters с соавт. (1950), Forster с соавт. (1961), Strang (1960), Bates и Christie (1964), Thieman (1964), Cherniak и Carton (1966), Bass (1968) и др. В Советском Союзе легочную функцию у детей при хронических заболеваниях легких изучали многие исследователи: Н. А. Шалков (1957), И. Г. Климкович (1968), И. Н. Розинова (1969), Л. Н. Любченко, И. С. Ширяева (1969—1973), С. А. Шульман (1969), В. Я. Шаповалова (1969), А. А. Ванян (1969), Т. Д. Кузнецова (1970), Л. М. Рошаль (1970), Е. Н. Гаранина (1971), В. С. Попович (1971), С. Т. Пелих (1974) и др.

В период с 1963 по 1971 г. в отделении функциональной диагностики Института педиатрии АМН СССР комплексное исследование функции внешнего дыхания было проведено более чем у 600 детей с хроническими нагноительиыми заболеваниями легких.

Исследователи, изучавшие внешнее дыхание при хронических песпецифических заболеваниях легких, связывали выраженность функциональных нарушений с так называемой стадией хронической пневмонии, длительностью заболевания, типом броихоэктазов, с локализацией и распространенностью процесса.

Данные, полученные в Институте педиатрии АМН СССР, а также данные Л. Н. Любчепко (1969), Bates (1964), Bass (1968) показали, что наибольшее значение имеет объем поражения легких, устанавливаемый на основании данных рентгеноброихографии. У большинства больных детей при поступлении в клинику на первый план выступают изменения функциональных показателей, указывающие на бронхиальную обструкцию.

В первую очередь снижаются объемные скорости форсированного выдоха: пневмотахометрический показатель, тест Тиффно, объем односекундной ЖЕЛ. Затем повышается бронхиальное сопротивление при спокойном дыхании. Эти изменения, указывающие на нарушение эвакуаторной функции бронхов, вариабельны и во многих случаях дают положительное развитие при проведении комплекса терапевтических мероприятий в процессе предоперационной подготовки. Средства, способствующие санации бронхиального дерева, включая лечебные бронхоскопии и постуральный дренаж, ведут к уменьшению синдрома обструкции, что выражается в повышении функциональных показателей бронхиальной проходимости.

Несмотря на то что нарушения бронхиальной проходимости имеются у большинства больных детей с нагноительными процессами в легких, функциональные признаки вздутия легочной ткани отмечаются значительно реже. Остаточный объем составляет более 30% ОЕЛ приблизительно у 1/3 всех больных с бронхоэктазами. Однако среди больных с поражением 8 сегментов легких и более увеличение остаточного объема легких наблюдалось значительно чаще — у 65% обследованных. По сравнению со взрослыми больными увеличение остаточного объема легких у детей не достигает столь значительной степени.

Частота и степень обструктивных нарушений обусловлены прежде всего распространенностью поражения бронхиального дерева, независимо от того, имеется ли деформирующий бронхит или бронхоэктазия. Такие же данные получены Л. Н. Любченко (1969), Bass (1968), Strong (1960).

До настоящего времени остается открытым вопрос, как расценивать стойкое повышение остаточного объема легких у данной категории больных детей. Если у взрослых больных на основании степени увеличения остаточного объема легких принято характеризовать степень эмфиземы, то у детей с хронической патологией легких увеличение остаточного объема легких расценивается просто как увеличение воздушности легочной ткани.

Однако у детей старшего возраста, длительно болеющих, имеющих распространенный процесс, наблюдаются глубокие патоморфологические изменения легочных структур. Стойкое повышение бронхиального сопротивления приводит к нарушению эластических свойств перерастянутой легочной паренхимы. Увеличение интраторакалыюго давления, являющееся результатом обструкции, наряду с гиповентиляцией альвеол способствует развитию легочной гипертепзии.

Эти патогенетические механизмы во многом сходны с таковыми при эмфиземе. Сходство проявляется и в том, что у многих больных отмечается увеличение абсолютных величин остаточного объема легких, у ряда из них — значительное (в 17г— 2 раза больше должной величины). Очевидно, этим обстоятельством объясняется то, что многие иностранные авторы, описывая патофизиологию дыхания, в группу больных с обструктивными заболеваниями включают и пациентов с бронхоэктазами (Bates, Christie, 1964; Fraser, 1962, 1965; Hogg e. a., 1968, и др.).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия