Килевидная деформация грудной клетки

12 Ноября в 13:01 1863 0


Килевидная деформация грудной клетки

Килевидная деформация грудной клетки в большинстве случаев является следствием врожденного порока развития ребер и грудины. Некоторые авторы считают, что грудинная часть диафрагмы вследствие порока развития резко истончена, бедна мышечными волокнами, иногда претерпевает жировое перерождение, в то время как несколько гипертрофированная реберная часть ее, вызывая западение ребер, тем самым выталкивает грудину вперед. В некоторых случаях прослежена наследственная передача деформации (Lester, 1957).

Клиническая картина

Деформация грудной клетки обычно становится заметной вскоре после рождения. Выступающая вперед грудина и западающие по ее краям ребра (чаще с IV по VIII) придают грудной клетке характерную килевидную форму (рис. 30). Дугообразное искривление грудины может быть то более острым, то покатым. Хорошо виден выступающий кпереди мечевидный отросток. Края реберных дуг несколько приподняты.

Миловидная деформация грудной клетки у ребенка 5 лет.
Рис. 30. Миловидная деформация грудной клетки у ребенка 5 лет.

Значительно увеличен передне-задний размер грудной клетки, который при вдохе заметно не изменяется. У детей дошкольного возраста отмечается западение при вдохе втянутых частей ребер. Изменения осанки наблюдаются нечасто. В первые годы жизни деформация мало беспокоит ребенка. Увеличиваясь с ростом ребенка, она становится косметическим недостатком.

Нарушения со стороны сердца и легких встречаются редко и в основном у детей старшего (12—14 лет) возраста. Обычно они предъявляют жалобы на быструю утомляемость, появление одышки и сердцебиение при физических усилиях (бег, игры и т. д.). Резких степеней, как правило, эти изменения не достигают.

Рентгенологически отмечается резкое увеличение ретростернального пространства. Сердце часто имеет капельную форму. Пневматизация легких несколько усилена. В боковой проекции грудина хорошо прослеживается на всем протяжении и представлена в виде отдельных четко отграниченных сегментов.

Хирургическое лечение

Показанием к операции является наличие килевидной грудной клетки с выраженным косметическим недостатком или нарушением функции органов грудной полости. Операцию производят в возрасте 5—6 лет. Предоперационная подготовка включает общехирургические мероприятия и курс лечебной гимнастики.

Оперативное устранение килевидной деформации не имеет еще широкого распространения. Предложено лишь несколько способов хирургической коррекции. Chin иссекает с обеих сторон рядом с грудиной часть хрящей VI и VII ребер, отсекает мечевидный отросток с прямыми мышцами живота.  Из нижнего отдела грудины резецируют П-образный сегмент и вшивает в пего мечевидный отросток и прямые мышцы.

Ravitch резецирует с обеих сторон вдавленные участки ребер -на воем протяжении и стягивает их концы, дополняя это частичным продольным рассечением хрящей ребер в области грудины. Применяемая в клинике Ленинградского педиатрического медицинского института методика отличается от предложенных ранее.

Техника операции по Баирову и Маршеву. Поперечный волнообразный разрез 10—15 см проводят над средним отделом деформации. Мобилизуют кожу и подкожную клетчатку в обе стороны от разреза, широко освобождая килевидно выступающий отдел ребер и грудины. Отсекают мечевидный отросток и частично прямые мышцы живота, оттягивая их книзу.

За грудину вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и отслаивают плевральные листки и перикард от внутренней грудины и ребер. Затем поднадхрящнично (поднадкостничпо) с обеих сторон иссекают ребра (1 —1,5 см) у вершины западения. Избыточную часть надхрящницы (надкостницы) удаляют. Под контролем пальца грудину резецируют на вершине килевидного искривления на протяжении 1,5—2 см (рис. 31).



Операция при миловидной деформации грудной клетки.
Рис. 31. Операция при миловидной деформации грудной клетки.
а, б — участка грудины и ребер,  подлежащие иссечению (заштрихованы); в — давящая лейкопластырная повязка

Пересеченные грудину и ребра сшивают отдельными капроновыми швами, рану послойно ушивают. Накладывают давящую ленкопластырную повязку. После операции проводят рентгенологическое исследование грудной клетки. При наличии пневмоторакса полость плевры пунктируют и отсасывают воздух.

Послеоперационное лечение. В первые дни после операции проводят лечебные мероприятия, приведенные выше (см. Оперативное лечение воронкообразной груди). Швы снимают на 10—12-й день. Давящую лейкопластырную повязку оставляют у детей 5—8 лет на 14—17 дней, а у более старших — на 24 дня. Некоторые больные при благоприятном течении послеоперационного периода после снятия кожных швов могут быть выписаны на амбулаторное лечение.

Врожденное расщепление грудины

Расщепление грудины — редкое врожденное заболевание, описание которого впервые опубликовал Burton (1947). Всего в литературе насчитывается 10 наблюдений различных авторов (Maier, Bortone, 1949; Roccaforte, Mehnert, Peniche, 1959; Sewett, Butsch, Hug, 1962, и др.). За последние 15 лет к нам обратилось 4 детей  с  врожденным расщеплением грудины.

Клиническая картина

При осмотре ребенка обращает на себя внимание узкое в давление грудной клетки спереди по средней линии (от яремной вырезки книзу). Каждый вдох сопровождается парадоксальным западением этого участка.

В ряде случаев под кожей видна пульсация сердца. Пальпаторно выявляется щелевидный дефект грудины, который распространяется книзу, несколько не доходя до мечевидного отростка. Ширина щели у детей первых месяцев жизни не превышает 1—1,5 см, с возрастом дефект становится значительно больше (Sabiston, 1959). У детей во всех случаях имеются заметные дыхательные расстройства, которые могут закончиться внезапными приступами удушья.

Лечение. Оперативная коррекция врожденного расщепления грудины должна быть произведена в возрасте 2—3 мес, когда дефект может быть закрыт местными тканями (Longino, Jewett, 1955; Keeley, Scheirer, Brosnan, I960).

У более старших детей необходима более сложная пластическая операция, иногда с применением аллопластических протезов.

Техника операции. Разрез кожи производят по наружному краю грудины от яремной вырезки книзу до конца расщелины. Кожу с подкожной клетчаткой и фасцией осторожно отсепаровывают, освобождая дефект грудины. Края ее с обеих сторон тщательно «освежают», соскабливания острой ложечкой, и сшивают несколькими капроновыми швами, сближая до соприкосновения. Полученный при этом избыток кожи иссекают и рану послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение обычное для детей грудного возраста после торакальной операции. Кожные швы снимают на 10—12-й день. Выписывают домой к концу 3-й недели. Необходимо длительное диспансерное наблюдение для своевременного выявления возможного осложнения — деформации грудины.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия