Катетеризация правых и левых отделов сердца, легочной артерии и ангиокардиопульмонография

08 Ноября в 14:58 886 0


Через 2 года после первого зондирования правых отделов сердца автор метода Forssman в 1931 г. впервые ввел контрастное вещество сначала себе, а затем больному в правые отделы сердца через зонд. За 40 лет идея метода не претерпела значительных изменений.

Постепенно совершенствовалась методика исследования, расширялся набор контрастных средств, вырабатывались показания и противопоказания к исследованию. Предложенный Forssman метод был использован в дальнейшем в трех направлениях: катетеризация полостей сердца с целью записи основных параметров, характеризующих функцию (давление в полостях, насыщение крови кислородом, определение общего легочного и легочно-артериального сопротивления, работа правого и левого желудочков и пр.), контрастное исследование полостей сердца с целью выявления пороков сердца и контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения — ангиопульмонография.

Большой вклад в изучение и внедрение методик зондирования полостей сердца и легочной артерии внесли отечественные ученые. Однако большинство работ было посвящено в основном исследованию взрослых больных при различных страданиях (врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов, пагноительные заболевания легких, рак и туберкулез легких, эмпиема плевры и т. д.), при этом попутно освещались и некоторые вопросы проведения катетеризации полостей сердца и контрастного исследования у детей (в основном при пороках сердца).

Специальных исследований, посвященных прижизненному изучению сосудистого русла при различных заболеваниях легких, недостаточно. Следует отметить работы О. А. Спорова с соавт. (1964), М. Н. Степановой и Л. М. Рошаля (1965), В. А. Климанского (1966), Л. Н. Табелекяна (1966), С. А. Счастного (1967), Э. А. Семилова (1967), Bulgarelli (1952), Degoy (1955), Buckingham (1967) и др.

Методика катетеризации полостей сердца и ангиографии у детей имеет некоторые отличия от методики у взрослых, связанные с анатомо-физиологическими особенностями. Эти отличия заключаются в необходимости выбора метода обезболивания у детей при проведении исследования, выбора места введения зонда в сосудистое русло, дозировки контрастного вещества и пр.

Обезболивание

Одним из центральных вопросов проведения исследования является обезболивание. Адекватное обезболивание во многом гарантирует успех сложного метода исследования. Во всех случаях при производстве катетеризации или ангиографии под местной анестезией или под наркозом с контактным ребенком накануне должна быть проведена беседа. На примере других детей необходимо показать безболезненность исследования. Детям с повышенной возбудимостью, как правило, перед исследованием назначают транквилизаторы.

В литературе нет единого мнения по вопросу обезболивания трансвенозной катетеризации сердца у детей. В последние годы анестезиологи использовали большинство старых и современных методов анестезии. Имеются сторонники как местной анестезии (Л. М. Рошаль, 1965; Uhlenbruch, 1964; Lohr e. a., 1964), так и общего обезболивания (В. С. Савельев, 1961; А. Анатасов, П. Абаджиев, 1961; А. К. Ровина, 1965; Fieldman
е. а., 1955; Кеоп е. а., 1957; Keats e. а., 1958; Norton, 1960, Munroe, 1965).

Некоторые авторы с седативной целью применяли атарактические микстуры. Smith и соавт. (1958) при катетеризации сердца у 670 детей в возрасте от 4 дней до 16 лет применяли смесь прометазина, хлорпромазина и димедрола. Однако количество осложнений было высоким: шок — у 17 детей; рвота — у 3; цианоз — у 2; апноэ — у 2; умерло 4 ребенка.

В настоящее время при зондировании сердца и легочной артерии широко применяются внутривенный, внутримышечный или ректальный барбитуровый наркозы, наркоз закисью азота, фторотаном, кемином, местная анестезия с добавлением различных седативных смесей (3. Л. Любичева, Б. С. Уваров, 1963; Ф. Ф. Какурин, 1966; А. А. Белозеров, 1971; Taylor, Stoelting, 1959).

Следует отметить, что при зондировании у больных пороками сердца необходимо сохранить газовый состав крови и давление в полостях сердца на стабильном уровне, соответствующем состоянию покоя. Однако для диагностики и решения вопроса об объеме операции у детей с некоторыми заболеваниями легких определение газового состава крови не всегда имеет решающее значение.

Поэтому для наркоза можно использовать кислород с ингаляционными анестетиками, обладающими большей управляемостью. Эфир и циклопропан нельзя применять вблизи рентгеновской аппаратуры ввиду опасности взрыва. Закись азота не обеспечивает достаточной глубины наркоза, и у больных с легочной патологией возможно развитие гипоксии при высоких концентрациях закиси азота.

У детей старшего возраста зондирование можно выполнять под местной анестезией с добавлением в премедикацию седативных, нейролептических и антигистамиыных средств (дроперидол, диазенам, валиум, седуксен, супрастин, пипольфен и др.). У детей раннего возраста проведение этой манипуляции сопряжено с большой психической травмой. В связи с этим детям до 6—7 лет зондирование сердца и ангиопульмонографию предпочитают осуществлять под наркозом. Кроме того, наркоз уменьшает вероятность проявления реакций аллергического типа, которые наблюдаются при введении в сосудистое русло йодистых рентгено-контрастных препаратов.



В клинике Института педиатрии АМН СССР принята методика комбинированного кислородно-закисного наркоза при ангиопульмонографии (Р. Б. Франтов, 1965; О. Д. Кузьминов, С. А. Счастный, 1965; А. Г. Пугачев и др., 1970).

Подготовка больных такая же, как к операции. Премедикация, как правило, включала ваголитик, анальгетик и антигистаминный препарат. Вводный наркоз проводили смесью фторотана с кислородом, в ряде случаев с добавлением 50% закиси азота. Дети засыпали быстро и без возбуждения. Поддержание наркоза осуществляли маской по полуоткрытому контуру при самостоятельном дыхании.

При наличии большого количества гнойной мокроты в трахео-бронхиальном дереве (до 100 мл в сутки) показаны интубация трахеи и аспирация гноя. Наркоз и исследование выполнялись под постоянным контролем сердечной деятельности при помощи электрокардиоскопа. По данным ЭКГ глубина наркоза поддерживалась на поверхностных уровнях и не превышала первый уровень хирургической стадии.

Показатели оксигемограммы свидетельствовали о том, что насыщение крови кислородом держится на высоких цифрах (97 — 98%). При введении зонда в правый желудочек на ЭЭГ отмечалось появление экстрасистол, однако они носили преходящий характер и при проведении зонда в легочную артерию исчезали. Экстрасистолия возникала не чаще, чем при других видах общего и местного обезболивания.

Известно, что контрастное вещество расширяет периферические сосуды и может приводить к падению артериального давления, вызывает такие аллергические реакции, как ларинго- и бронхоспазм. Это происходит вследствие выбрасывания в кровяное русло большого количества гистамина. Клиническое проявление реакции зависит от количества высвободившегося гистамина.

Повторное введение контрастного вещества повышает опасность осложнений, если оно делается вскоре после первого. Интервал между инъекциями должен быть не менее 10 мин (Lester, 1961). Для избежания этих осложнений полезно включать в премедикацию антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен), а перед повторным контрастированием сосудов легкого внутривенно вводить хлорид кальция и 40% раствор глюкозы. Антигистаминные средства, не обладая инактивирующим гистамин действием, в то же время значительно снижают чувствительность к нему тканей.

Некоторые авторы считают, что при зондировании легочной артерии под наркозом затрудняется интерпретация полученных данных о давлении крови в системе малого круга кровообращения. Для выяснения степени воздействия примененного масочного кислородно-фторотанового наркоза с самостоятельным дыханием на величину давления в системе правый желудочек— легочная артерия О. Д. Кузьминов и С. А. Счастный (1966) провели сравнение показателей давления в этих камерах сердца, зарегистрированные у 15 детей как под местной анестезией, так и под наркозом.

Исследование начинали под местной анестезией, а контрастирование легочной артерии для исключепия реакции больного на йодистый препарат проводили под наркозом при сохраненном спонтанном дыхании. Глубина наркоза не превышала первого уровня хирургической стадии, а концентрация фторотана во вдыхаемой смеси была не выше 1,3—1,5 об.

Обычно через 10—15 мин после начала наркоза максимальное систолическое давление в общем стволе легочной артерии достигало исходного уровня, зарегистрированного под местной анестезией. Только у одного ребенка в этот промежуток времени давление в conus pulmonalis повысилось в 2 раза по сравнению с исходными данными.

Повышение систолического давления в общем стволе легочной артерии было связано с длительным применением управляемого дыхания у этого ребенка. При сравнении максимального систолического давления в полости правого желудочка сердца, измеренного под местной анестезией с теми же показателями, полученными у этого же больного через 30—40 мин после начала наркоза, существенной разницы не обнаружено. Разница между цифрами максимального систолического давления в общем стволе легочной артерии, полученными при измерении под местной и общей анестезией, не превышала ±4,0 мм рт. ст.

Статистическая обработка показала, что расхождение между цифрами давления, зарегистрированными под местной и общей анестезией, было вызвано не влиянием фторотана, а случайными факторами, ибо вероятность возможной ошибки была 0,9<Р>0,8.

Полученные данные не отрицают угнетающего влияния фторотана на миокард, но, по-видимому, это влияние недостаточно выражено, чтобы изменить давление в правом желудочке и легочной артерии при примененной нами концентрации. Это позволяет рекомендовать наркоз для обезболивания операций у детей с бронхоэктатической болезнью при гипертензии в малом круге кровообращения.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия