Катетеризация правых и левых отделов сердца, легочной артерии и ангиокардиопульмонография. Методика катетеризации

08 Ноября в 15:21 1491 0


Методика катетеризации

У детей методика катетеризации в принципе не отличается от методики, принятой у взрослых больных. Отличие зависит в основном только от выбора места введения зонда. Трудности возникают у детей раннего возраста, при наличии небольших в диаметре периферических вен, когда существующие минимальные номера зондов не дают возможность произвести управляемую катетеризацию, т. е. подвести зонд к конкретному участку полости сердца. В этих случаях иногда приходится использовать для катетеризации более крупные вены (бедренную, подключичную, яремную).

Существует два основных метода катетеризации: открытый и закрытый. Открытый метод связан с разрезом кожи и полным обнажением участка вены, выбранного для катетеризации, на расстоянии приблизительно 2—3 см и вскрытием ее просвета. Через образовавшийся дефект в просвет вены вводят катетер и производят катетеризацию.

Если вена не имеет большого значения для функции органа, ее можно перевязать после окончания исследования. Если вена крупная и важная, то на место разреза ее накладывают швы атравматической иглой. С целью открытой катетеризации наиболее часто употребляют основную вену в нижней трети плеча.

В последние годы все большее распространение в детской практике получает закрытый метод катетеризации, предложенный Seldinger в 1953 г. Идея метода заключается в пункции вены специальной иглой через небольшой кожный разрез. Мандрен, вставленный в иглу, извлекают и в просвет иглы вставляют специальный проводник, который оставляют в сосуде после извлечения иглы.

Затем на свободный конец проводника нанизывают зонд, соответствующий диаметру вены, и продвигают его пo проводнику в просвет вены. В момент прохождения зонда через стенку вены обычно необходимо приложить некоторое дополнительное усилие и произвести небольшое вращательное движение зонда вокруг проводника. После проникновения зонда в полость вены проводник подтягивают и удаляют. Манипулируя, зонд продвигают в нужном направлении. После окончания исследования на место пункции накладывают давящую повязку (рис. 8).

Катетеризация подключичной, яремной, бедренной вены и бедренной артерии
Рис.   8. Катетеризация подключичной, яремной, бедренной вены и бедренной артерии.
а — точки пункции сосудов; б — инструмент, необходимый для катетеризации; 1 — игла с мандреном; 2 — струна; 3 — катетер.

Описанную выше методику с успехом применяют с целью введения зонда через бедренную артерию в аорту.
Для предупреждения спазма вен при любом из двух описанных выше методов в просвет вены после введения зонда инъецируют 5—10 мл: 0,25% раствора новокаина.

Техника пункционной катетеризации через подключичную  вену  правых отделов сердца и легочной артерии детально  разработана и широко применяется на практике В. Г. Страниным с соавт. (1974). Авторы производят катетеризацию из левого надключичного, левого подключичного, правого надключичного и правого подключичного доступов. Наибольшее распространение получил левый подключичный доступ.

Введение катетера через левую подключичную вену позволяет без труда провести его в верхнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек. Проведение катетера в ствол легочной артерии хотя и осуществляется без особого труда, но это наиболее сложный этап исследования.

Для более успешного его выполнения конец катетера Эдмана — Ледина заранее моделируется и изгибается в виде полуовала, а введение в его просвет проводника позволяет регулировать величину изгиба. Поворотами катетера вокруг оси удается поставить его так, чтобы конец находился в выходном отделе правого желудочка. При этом положении дальнейшее его проведение в ствол легочной артерии не вызывает затруднений. Из ствола конец катетера направляют в правую или левую ветвь.

Проведение катетера Курнана значительно проще, так как он размягчается в полостях сердца от температуры крови и подхватывается током крови. Для его заклинивания в концевых разветвлениях и охлаждения обычно вводят физиологический раствор.

Г. Г. Горовенько с соавт. (1966), Л. М. Рошаль (1970) считают, что зонд необходимо вводить со стороны здорового легкого, так как патологический процесс в легком до операции или рубцы и шварты, возникшие после операции (при исследовании отдаленных результатов), могут препятствовать продвижению его через подключичную, безымянную и верхнюю полую вену.

Некоторые исследователи полагают, что зонд вначале необходимо провести как можно дальше через правое предсердие, правый желудочек в легочную артерию и затем, подтягивая его назад, постепенно записывать необходимые показатели и брать пробы крови. Именно у детей такая методика оправдывает себя, так как попытка проникновения в легочную артерию при постепенном продвижении зонда или при необходимости повторного введения не всегда оказывается удачной.

Следует упомянуть также о зондировании с окклюзией, предложенной Nordenstrom (4954) для селективной ангиографии легких. При этом используют двойной катетер, одна из трубок которого соединена с эластическим баллоном, расположенным на головном конце зонда. При раздувании баллона достигается прочная фиксация катетера в исследуемом сосуде и вместе с тем осуществляется блокада последнего от притока в него крови. Через другую трубку или берут кровь, или вводят контрастное вещество. Получаемая высокая четкость сосудистого рисунка обусловлена отсутствием разведения контрастного вещества кровью.



Эта методика дает возможность производить съемки точно в ту или; иную дыхательную фазу и изучать реакцию сосудов малого круга на эти движения (К. Б. Тихонов, 1962).

Аппаратура. Среди рентгеновской аппаратуры в настоящее время для катетеризации сердца и ангиографии наибольшее распространение получил комплекс фирмы «Элема — Шенандер», снабженный специальными приставками, позволяющими получить при наименьшем облучении ребенка качественное изображение происходящего на телевизионном экране. В зависимости от основной цели катетеризации (запись давления в полостях сердца и легочной артерии, заборы крови для исследования и т. д.) применяют ту или иную аппаратуру.

Для записи давления применяют любую тонзометрическую приставку или аппарат «Мингограф-81», позволяющий одновременно снимать ЭКГ и ФКГ. С целью исследования насыщения крови кислородом применяют различные кюветные оксигемометры и аппарат «Микро-Аструп». Для: определения некоторых показателей, с целью определения потребления кислорода, используют различные спирографы.

Зондирование полостей сердца и легочной артерии с одновременными нагрузочными пробами на велоэргометре проводили Г. Г. Горовенко и М. М. Петров (1967), В. Г. Страшга с соавт. (1967), Н. В. Аптелава с соавт. (1968) и др., а у детей — Л. М. Рошаль (1970).

Применение дозированной нагрузки наиболее точно может характеризовать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и системы дыхания.

Запись и расчет основных параметров. Во время зондирования производят запись систолического, диастолического и среднего давления в верхней и нижней полой венах, правом предсердии и желудочке, легочной артерии, при необходимости — в правом и левом стволах легочной артерии и давления заклинивания, или «легочно-капилляриого давления» (Г. М. Соловьев, 1965).

Для определения сброса крови из левых отделов сердца в правые, при подозрении на врожденный порок сердца типа дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки берут кровь из полостей сердца для определения газового состава. Необходимо следить, чтобы взятая порция крови не соприкасалась с атмосферным воздухом.

Поэтому шприц, в который набирают кровь прямо из катетера или трехходового крана, соединенного с катетером, и стаканчик, куда кровь переносят из шприца, должны содержать вазелиновое масло. На дне стаканчика необходимо иметь 0,2 г порошкообразного оксалата натрия. Взятую порцию крови и оксалат натрия тщательно перемешивают.

Большинство авторов стремится к комплексному использованию метода катетеризации сердца и легочных сосудов для того, чтобы получить наибольшую информацию о больном. Для расчета некоторых показателей иногда необходимо знать содержание кислорода артериальной крови, которое определяют из пробы крови, взятой после пункции одной из периферических артерий.

Для определения некоторых показателей гемодинамики используют следующие формулы:

Для определения некоторых показателей гемодинамики используют следующие формулы

Для определения некоторых показателей гемодинамики используют следующие формулы

Контрастные вещества

Опыт показал, что у детей с целью проведения контрастного исследования сердца и сосудов можно применять те же контрастные вещества, что и у взрослых. Проведение контрастного исследования становится невозможным при повышенной чувствительности ребенка к тому препарату, которым собираются производить исследование. Ошибкой является проведение пробы на чувствительность одним препаратом и проведение исследования — другим или этим же препаратом, но другой серии.

Если отсутствует специальная маленькая ампула, содержащая тот же контраст, которым должно производиться исследование, и невозможно произвести пробу на чувствительность накануне, то ее можно произвести непосредственно перед исследованием, введя внутривенно 1—2 мл контрастного вещества из ампулы, которую собираются использовать для проведения исследования. Отсутствие патологической реакции в течение 15 мин позволяет вводить все необходимое количество контрастного вещества.

К числу контрастных средств, которые употребляют для проведения исследования сердца и сосудов, относятся 50 и 70% кардиотраст (диодтраст), 50 и 70% трийотраст (триопак, урокон), гепак, 60% урографин, 75 % уротраст, верографин и пр.

Дозировка контрастного вещества зависит от целей исследования. Максимальное количество не должно превышать 1 мл 70% и 1,5 мл 50% контрастного вещества на 1 кг массы тела больного. Старшим детям (в возрасте 13—14 лет) вводить более 40—50 мл контрастного вещества не рекомендуют. При селективной ангиографии количество контрастного вещества бывает минимальным — от 2—3 до 10 мл в зависимости от задач, которые ставит перед собой врач.

Изменение гемодинамики и рентгенологические критерии диагностики различных пороков сердца и сосудов приведены при описании конкретного вида патологии в настоящем руководстве.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия