Искусственная вентиляция легких. Рекуперация, осложнения

09 Августа в 23:13 2327 0


Регуляция РСО2 (или рН при дыхательном ацидозе/алкалозе). Для корректировки РСО2 должна быть изменена минутная вентиляция. При использовании вентиляторов объема этот параметр регулируется дыхательным объемом и скоростью вентиляции. При работе с вентиляторами давления существенное влияние на РСО2 оказывают изменения частоты дыхания и PIP.

Изменения потока и времени вдоха также воздействуют на дыхательный объем, а соответственно и на минутную вентиляцию. При достижении предела давления дополнительный объем газа теряется из контура через выпускной клапан, ограничивая таким образом воздействие этих параметров на обмен СО2. Высокие уровни ПДКВ вызывают подъем РСО2 в результате снижения амплитуды кривой давления на вдохе и уменьшения дыхательного объема.

Увеличение концентрации вдыхаемого кислорода (F1О2) в некоторой степени улучшает артериальную кислородную сатурацию. Однако у большинства больных, которые требуют вентиляционной поддержки, воздействие на оксигенацию повышения FIO может быть значительно ограничено за счет шунтирования в недостаточно вентилируемых сегментах легких.

Изучение рядом исследователей проблемы дыхательной недостаточности показало, что главным фактором, определяющим оксигенацию при ИВЛ, является среднее давление в дыхательных путях (СДД). СДД может быть корригировано изменением ряда параметров вентиляции. В частности, как бы значительны ни были индивидуальные колебания, однако увеличение ПДКВ с последующим возрастанием PIP и соотношения вдох : выдох, как правило, оказывает существенное влияние на единицу увеличения СДД. Благоприятное воздействие на оксигенацию постоянно повышенного давления происходит благодаря ряду факторов:

— В результате расправления ателектазированных участков увеличивается FRC.

— Сопротивление воздушных путей имеет тенденцию к снижению, поскольку растяжение легкого приводит к уменьшению периферических дыхательных путей.

— Возрастает податливость, ибо эффект, связанный с расправлением ателектазов, «перевешивает» любую потерю податливости в результате перерастяжения нормальных легочных сегментов.

— Отмечается и защитное воздействие на сурфактант, который при наличии нерасправленных ателектазов поглощается с большой скоростью в участках альвеолярного коллапса.

Однако высокие давления при ИВЛ обладают и потенциальными побочными эффектами, в частности, увеличивают риск баротравмы. Кроме того, обратное соотношение вдох : выдох может вести к неумышленному ПДКВ и задержке воздуха, особенно в участках легких с удлиненной константой времени. Повышение СДД порой отражается на функции других органов.

В результате нарушения венозного возврата в грудную клетку может падать сердечный выброс, особенно при гиповолемии. Отмечается и независимое негативное инотропное воздействие на сердце, по-видимому, опосредованное простогландинами. Прямой компрессионный эффект на русло легочных капилляров может поднимать легочное сосудистое сопротивление, увеличивая таким образом риск экстрапульмонарного шунтирования справа налево (открытый артериальный проток нли овальное окно).

Улучшение оксигенации путем увеличения СДД может активно способствовать снятию легочного артериального сосудистого спазма. Очевидная сложность сердечных и легочных реакций на вентиляционные манипуляции подчеркивает важность измерения сатурации О2 смешанной венозной крови в тех случаях, когда давление достигает уровней, при которых можно ожидать побочных эффектов.

Смешанная венозная сатурация. О2 позволяет непрерывно оценивать воздействие ИВЛ и на дыхательную, и на сердечно-сосудистую систему.

Снятие с искусе таенной вентиляции — это период, когда вентиляционная поддержка постепенно прекращается, соответственно пациент начинает все больше обеспечивать собственное дыхание самостоятельно. В большинстве случаев это сложный испытательный период, когда важно определить, находятся ли процессы, лежащие в основе респираторного дистресса, под контролем или уже ликвидированы.

Начать «отлучение» больного от ИВЛ можно лишь в том случае, если податливость близка к нормальной, нет признаков сердечной недостаточности (о чем говорит минимальная потребность в инотроцах, или даже отсутствие необходимости в их применении), а сепсис, если он был у больного, «идет на убыль». При всех этих условиях шунтируемая фракция становится незначительной, и F1О2 может быть быстро уменьшена.

В некоторых случаях нет необходимости в постепенном снятии больного с ИВЛ, например при кратковременной вентиляции после операции, когда ИВЛ проводит лишь до прекращения действия анестетика.

При снятии с вентиляции в первую очередь должны быть уменьшены те параметры, которые наиболее склонны давать побочные эффекты. При использовании вентиляторов давления, по мере улучшения легочной податливости, если не уменьшить PIP и время вдоха, то дыхательный объем возрастает. Соответственно «неснижение» этих параметров у ребенка с уже нормально функционирующими легкими несет риск значительного их перераздувания и баротравмы. ПДКВ следует уменьшать до физиологического уровня (3—5 мм рт. ст.), но никогда не снимать сразу полностью.

Снятие с аппарата с помощью ППВЛ применяется при использовании вентиляторов давлении, поскольку никакие другие способы «отлучения» здесь не пригодны.

Однако этот метод часто используется и при ИВЛ вентиляторами объема. При снятии с аппарата путем ППВЛ постепенно уменьшают частоту принудительных вдохов, заставляя пациента брать на себя все больший объем работы по обеспечению дыхания. Часто непосредственно перед экстубацией применяют «постоянно положительное давление в дыхательных путях» (ППД) или увеличивают мертвое пространство вентилятора («Т-трубочная проба»). В течение этого периода пациенты полностью выполняют работу дыхания сами.

Однако целесообразность проведения ППД-пробы достаточно сомнительна. Дополнительное сопротивление в дыхательных путях, связанное с нахождением там интубационной трубки, особенно у грудных и маленьких детей, может потребовать от больного более напряженной работы, чем и том случае, когда он был бы экстубирован.20 Эти пробы должны быть ограничены очень короткими периодами. Свободное ненапряженное дыхание в процессе снятия с ИВЛ и наличие нормальных показателей РСО2 и рН говорят о готовности больного к экстубации.



Описан ряд параметров, которые помогают оценить дыхательные резервы больного и соответственно являются критериями, позволяющими осуществить успешную экстубацию (табл. 4-5). Отрицательная сила вдоха — простой показатель максимального отрицательного давления, которое больной может создать в случае внезапной окклюзии дыхательных путей во время вдоха. Этот показатель возможно определить у детей любого возраста, включая новорожденных, однако в младшей возрастной группе трактовка полученных данных иногда затруднена. Допустимые значения отрицательной силы вдоха — 30 мм рт. ст. или больше применительно ко всем возрастам.

Таблица 4-5. Критерии, позволяющие прекратить ИВЛ
Критерии, позволяющие прекратить ИВЛ

При длительно проводимой ИВЛ снятие с вентиляции может представить серьезную проблему. Успешное решение се возможно лишь в том случае, когда состояние питания больного достаточно стабильно, а «отлучение» от аппарата производится неспешно. Один из методов снятия с ИВЛ предполагает короткие периоды перехода на минимальные параметры вентиляции, первоначально в течение нескольких минут каждый час или два. Эти периоды постепенно (на протяжении многих дней) удлиняются до тех пор, пока пациент не укрепил в достаточной степени дыхательную мускулатуру и не приобрел таким образом стойкие резервы для осуществления самостоятельного дыхания.

Некоторые новые вентиляторы объема предлагают метод, называемый поддержка давления, при котором определенное давление на вдохе поддерживается сразу, как только больной прекращает самостоятельный вдох. Уровень поддержки в этом случае может постепенно снижаться в процессе отлучении от вентиляции. Существенное преимущество способа поддержки давления в том, что он позволяет сохранять синхронность системы пациент-вентилятор, с одной стороны, поддерживая каждое дыхание, а с другой — отлучая одновременно больного от аппарата.

Вслед за экстубацией необходимо уделять самое пристальное внимание тщательному туалету дыхательных ну гей с целью предупреждения скопления секрета и возникновения ателектазов. Отек гортани, наблюдающийся порой сразу после экстубации, может привести к выраженному стридору, особенно у грудных детей. В таких случаях часто эффективен адреналин в аэрозоле. Иногда отек может быть снят парентеральным введением перед экстубацией стероидов (дексачетазон 1 мг/кг каждые 6 час).

Осложнения

Кислород - это лекарство и, как всякое лекарство, несет в себе потенциал серьезных побочных эффектов. Токсичность кислорода может быть связана как с его концентрацией, так и с продолжительностью воздействия. При использовании 60% FI02 нарушение функции легких может наблюдаться не раньше, как минимум, 24-часового воздействия. В высоких концентрациях кислород вызывает повреждение всех типов клеток, с которыми он контактирует, опосредованное, по-видимому, реактивными свободными радикалами.

Наиболее чувствительны к неблагоприятному воздействию 02 прежде всего капиллярный эндотелий, а также пневмоциты I и II типов. В дополнение к прямому повреждению клеток высокие концентрации вдыхаемого 02 могут усугубить ателектазы в недостаточно вентилируемых участках за счет эффекта вымывания азота. Азот замещается 02, который в конечном счете полностью абсорбируется, что приводит к коллапсу участков с бедным газообменом.

С положительным давлением, применяемым в механических вентиляторах, связан ряд синдромов утечки воздуха. Наиболее часто это пневмоторакс, легочная интерстициальная эмфизема, пневмоме-диастинум, пневмоиерикарл и подкожная эмфизема. Однако риск утечки воздуха в большей степени связан обычно с тяжестью основной легочной патологии, чем с уровнем PIP и ПДКВ. Пневмоторакс и пневмоперикард — жизнеугрожаюшие состояния, требующие срочной диагностики и лечения. Легочная интерстициальная эмфизема при значительной ее выраженности фактически делает невозможной вентиляцию и является причиной очень высокой летальности.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — хроническое поражение легких, возникающее приблизительно у 15% грудных детей, находящихся на ИВЛ. Что является при этом первичным этиологическим фактором — сам кислород или высокое давление, вопрос спорный. БЛД, начинаясь с некроза клеток, интерстициального отека и воспаления, склонна к прогрессированию. что выражается в фибропролиферативных изменениях в интергтиции, чешуйчатой метаплазии дыхательных путей, гладкомышечной гипертрофии, перерастяжении, разрыве и иногда эмфизематозных изменениях на альвеолярном уровне. Рецидивирующая инфекция, легочный отек и правосторонняя сердечная недостаточность — хронические последствия этой болезни, ведущие к 30%-ной летальности у детей первого года жизни.

Сепсис — частое осложнение ИВЛ у критически больных пациентов. Интубация и механическая вентиляция «прорывает брешь» в важном звене защитного механизма больного. Респираторный эпителий у тяжелых пациентов «жадно» задерживает на себе грамотрицательные организмы, превращаясь таким образом в гнездо (очаг), являющийся благоприятной основой для развития серьезных инфекционных осложнений. Для снижения риска возникновения осложнений необходимо обращать самое строгое внимание на соблюдение правил асептики и элементарное мытье рук при проведении ИВЛ.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия