Искусственная вентиляция легких при внутригрудных операциях

10 Ноября в 18:02 882 0


Многие вопросы в проблеме искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при торакальных операциях у детей до настоящего времени остаются малоизученными.

Проведение ИВЛ при внутригрудных вмешательствах имеет свои специфические особенности, которые обусловлены такими постоянно меняющимися факторами, как растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей, вентиляционно-перфузионное соотношение и др. Трудность в. обеспечении адекватной вентиляции легких у детей усиливается тем обстоятельством, что существующие наркозные и дыхательные аппараты рассчитаны на взрослых больных и мало приспособлены для детей (Mashin, 1962).

В настоящее время в литературе дискутируются следующие вопросы ИВЛ в грудной хирургии:
1. Применение двулегочной и однолегочной вентиляции легких.
2. Вентиляция оперируемого легкого.
3. Гипервентиляционный режим искусственной вентиляции при операциях на легких.
4. Соотношение длительности дыхательных фаз и показания к применению отрицательной фазы на выдохе.
5. Ручная или автоматическая вентиляция.

Показания к ИВЛ у детей делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются операционный пневмоторакс и выраженная недостаточность спонтанного дыхания. Относительные показания: аптифизиологическое положение больного на онерациоином столе; операции у детей с сопутствующими поражениями легких и сердца; длительные и травматичные операции в верхнем этаже брюшной полости. Однако в практической анестезиологии и реанимации ИВЛ используется значительно шире.

Различают два способа ИВЛ: 1) с перемежающимся положительным давлением   (ИВЛ + + )   и   2) с перемежающимся положителыю-отрицательным давлением (ИВЛ +—). Внутригрудные операции могут выполняться как с тем, так и с другим способом ИВЛ. При этом достоинством ИВЛ «вручную», т. е. с перемежающимся положительным давлением, является возможность изменения ее параметров в соответствии с изменяющимися условиями в каждый данный момент операции и наркоза. Такая вентиляция легко управляема, позволяет быстро менять темп и объем дыхания, что облегчает действия хирурга. Этот фактор играет существенную роль при манипуляциях в малой по объему грудной полости ребенка, особенно у детей раннего возраста или новорожденных.

Особенностью операций на легких является многократное и вынужденное сдавливание легочной ткани руками или инструментами, что приводит к выдавливанию из нее воздуха. Атмосферное давление также способствует выдоху.

Если на таком фоне применить ИВЛ + — , то увеличится риск возникновения ателектазов. Поэтому основные этапы операций на легких предпочтительно проводить с ИВЛ +-К Кроме того, ИВЛ+ + показапа при отеке легких, для лечения и профилактики ателектазов, а также у больных бронхиальной астмой, при бронхоспазме. Поскольку в последнем случае выдох продолжительнее, чем у здорового человека, то создание разрежения на выдохе может привести к спадению мелких бронхов и бронхиол, что еще более затруднит выдох. Некоторые авторы допускают возможность лечения бронхоспазма с использованием ИВЛ +—, но рекомендуют отрицательную фазу выдоха включать не сразу после вдоха, а после окончания предварительной пассивной фазы выдоха (Klein e. а., 1969).

При операциях на «влажном» легком существует угроза вытекания гноя из расположенного выше пораженного легкого. В этих условиях применение ИВЛ +— будет способствовать накоплению гноя в трахее, что облегчает его удаление.

Абсолютно показана ИВЛ Н— при вынужденном использовании эндотрахеальной трубки с диаметром меньше оптимального для данного возраста (аномалия развития дыхательных путей, опухоли гортани и т. д.), что нередко имеет место у детей. Как показали в своих работах В. Н. Цибуляк (1966), А. К. Богуш (1967), Дж. Комро (1961), Mashin (1963), Lunding (1967) и др., явления гипоксемии и гиперкапнии, связанные с выключением оперируемого легкого из газообмена, можно уменьшить или даже ликвидировать с помощью искусственной о дно легочной вентиляции (ИОВ) газонаркотической смесью, содержащей 50—100% О2 в режиме гипервентиляции. Однако Т. М. Дарбинян (1967), Cryllo (1965), Nilsson (1965) и др. утверждают, что ликвидировать сброс недонасыщенной крови в левое предсердие после выключения оперируемого легкого из газообмена возможно только после перевязки легочной артерии.



Экспериментальные исследования Г. Н. Гиммельфарба (1967) показали, что длительная ИОВ приводит к нарастающей гипоксии, гиперкапнии с дыхательным ацидозом, а также к перегрузке правых отделов сердца. Чем меньше объем вентилируемой легочной ткани, тем в большей мере были выражены гипоксия, дыхательный ацидоз и перенапряжение правого сердца. Эти нарушения газообмена при длительной ИОВ возникали в результате сброса неоксигенированной крови из невентилируемого легкого в артериальное русло.

Интересное клинико-эксперименталыюе исследование по использованию ИОВ в хирургии легких и бронхов выполнено Ю. Б. Крыжановским (1971). Им было показано, что ИОВ по принципу постоянного объема, постоянной частоты и постоянного давления оказывает одинаковое воздействие на величину среднего впутрилегочного давления.

Эффективный газообмен обеспечивался при увеличении минутпого объема на 25% и 50% от фактического МОД, независимо от того, какой из принципов вентиляции был использован. Выключение из газообмена оперируемого легкого при условии его полного коллабировання не усугубляло артериальную гипоксемию, которая наблюдалась до операции у больных с заболеваниями легких.

Однако О. А. Долина (1971, 1972) считает, что ИОВ может быть применена только в тех случаях, когда оперируемое легкое из-за особенностей поражения выключено из вентиляции еще в предоперационном периоде. По данным А. П. Зильбера (1969), длительные (более 1 ч) наркоз и операция нарушают регрюнарное распределение вентиляции, сокращая участие нижних легочных зон в общей вентиляции легких, резко увеличивают регионарную неравномерность перфузии, тогда как существенных различий в общей вентиляционно-перфузиоппой неравномерности в начале и в конце анестезии не наблюдается. Главным физиологическим механизмом, меняющим регионарное распределение функций легких при анестезии, является влияние анестетика на легочное сосудистое сопротивление.

Исследованиями А. П. Зильбера доказано, что ИВЛ с пассивным или активным выдохом мало влияет на регионарное распределение вентиляции, но увеличивает регионарную неравномерность перфузии и общую венти ляционно-перифу зионную неравномерность. Главными фи зиологическими механизмами, меняющими регионарное распределение функций легких и их общую неравномерность при ИВЛ, является высота среднего альвеолярного давления и содержание кислорода в альвеолярном воздухе.

Поддержание газообмена на оптимальном уровне при оперативных вмешательствах на легких п бронхах представляет значительные трудности прежде всего потому, что во время хирургических манипуляций условия вентиляции оперируемого легкого ухудшаются, что приводит к нарушению вентиляционпо-иерфузиоппого соотношения и развитию гипоксемии и гиперкапнии.

Поэтому большинство анестезиологов стремятся проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Гипервентиляция предпочтительна еще и потому, что если при ИВЛ подавать больному объем, равный дыхательному объему спонтанного дыхания, то нередко развиваются гипоксия и гиперкаппия, свойственные гиповентиляции. Среди причин этого явления необходимо выделить следующие.

1. Растяжение эластических элементов наркозного и дыхательного аппаратов приводит к снижению фактически вдуваемого в легкие объема газов.

2. Повышение внутрилегочного давления при ИВЛ приводит к нарушению нормального соотношения вентиляция — кровоток в легких, шунтированию крови справа налево и затрудняет венозный приток к сердцу.

3. Повышение в связи с премедикацией наркозом и ИВЛ внутритрахеального, виутрибронхпального и внутрилегочиого сопротивления приводит к увеличению вредного пространства и снижает, таким образом, альвеолярную вентиляцию.

4. ИВЛ часто приводится при антифизиологических положениях больного на операционном столе, которые сами по себе нарушают внешнее дыхание.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия