Раздел медицины:

Педиатрия и детская хирургия

Искусственная вентиляция легких при внутригрудных операциях

10 Ноября в 18:02 1681 0
Многие вопросы в проблеме искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при торакальных операциях у детей до настоящего времени остаются малоизученными.

Проведение ИВЛ при внутригрудных вмешательствах имеет свои специфические особенности, которые обусловлены такими постоянно меняющимися факторами, как растяжимость легких, сопротивление дыхательных путей, вентиляционно-перфузионное соотношение и др. Трудность в. обеспечении адекватной вентиляции легких у детей усиливается тем обстоятельством, что существующие наркозные и дыхательные аппараты рассчитаны на взрослых больных и мало приспособлены для детей (Mashin, 1962).

В настоящее время в литературе дискутируются следующие вопросы ИВЛ в грудной хирургии:
1. Применение двулегочной и однолегочной вентиляции легких.
2. Вентиляция оперируемого легкого.
3. Гипервентиляционный режим искусственной вентиляции при операциях на легких.
4. Соотношение длительности дыхательных фаз и показания к применению отрицательной фазы на выдохе.
5. Ручная или автоматическая вентиляция.

Показания к ИВЛ у детей делятся на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются операционный пневмоторакс и выраженная недостаточность спонтанного дыхания. Относительные показания: аптифизиологическое положение больного на онерациоином столе; операции у детей с сопутствующими поражениями легких и сердца; длительные и травматичные операции в верхнем этаже брюшной полости. Однако в практической анестезиологии и реанимации ИВЛ используется значительно шире.

Различают два способа ИВЛ: 1) с перемежающимся положительным давлением   (ИВЛ + + )   и   2) с перемежающимся положителыю-отрицательным давлением (ИВЛ +—). Внутригрудные операции могут выполняться как с тем, так и с другим способом ИВЛ. При этом достоинством ИВЛ «вручную», т. е. с перемежающимся положительным давлением, является возможность изменения ее параметров в соответствии с изменяющимися условиями в каждый данный момент операции и наркоза. Такая вентиляция легко управляема, позволяет быстро менять темп и объем дыхания, что облегчает действия хирурга. Этот фактор играет существенную роль при манипуляциях в малой по объему грудной полости ребенка, особенно у детей раннего возраста или новорожденных.

Особенностью операций на легких является многократное и вынужденное сдавливание легочной ткани руками или инструментами, что приводит к выдавливанию из нее воздуха. Атмосферное давление также способствует выдоху.

Если на таком фоне применить ИВЛ + — , то увеличится риск возникновения ателектазов. Поэтому основные этапы операций на легких предпочтительно проводить с ИВЛ +-К Кроме того, ИВЛ+ + показапа при отеке легких, для лечения и профилактики ателектазов, а также у больных бронхиальной астмой, при бронхоспазме. Поскольку в последнем случае выдох продолжительнее, чем у здорового человека, то создание разрежения на выдохе может привести к спадению мелких бронхов и бронхиол, что еще более затруднит выдох. Некоторые авторы допускают возможность лечения бронхоспазма с использованием ИВЛ +—, но рекомендуют отрицательную фазу выдоха включать не сразу после вдоха, а после окончания предварительной пассивной фазы выдоха (Klein e. а., 1969).

При операциях на «влажном» легком существует угроза вытекания гноя из расположенного выше пораженного легкого. В этих условиях применение ИВЛ +— будет способствовать накоплению гноя в трахее, что облегчает его удаление.

Абсолютно показана ИВЛ Н— при вынужденном использовании эндотрахеальной трубки с диаметром меньше оптимального для данного возраста (аномалия развития дыхательных путей, опухоли гортани и т. д.), что нередко имеет место у детей. Как показали в своих работах В. Н. Цибуляк (1966), А. К. Богуш (1967), Дж. Комро (1961), Mashin (1963), Lunding (1967) и др., явления гипоксемии и гиперкапнии, связанные с выключением оперируемого легкого из газообмена, можно уменьшить или даже ликвидировать с помощью искусственной о дно легочной вентиляции (ИОВ) газонаркотической смесью, содержащей 50—100% О2 в режиме гипервентиляции. Однако Т. М. Дарбинян (1967), Cryllo (1965), Nilsson (1965) и др. утверждают, что ликвидировать сброс недонасыщенной крови в левое предсердие после выключения оперируемого легкого из газообмена возможно только после перевязки легочной артерии.


Экспериментальные исследования Г. Н. Гиммельфарба (1967) показали, что длительная ИОВ приводит к нарастающей гипоксии, гиперкапнии с дыхательным ацидозом, а также к перегрузке правых отделов сердца. Чем меньше объем вентилируемой легочной ткани, тем в большей мере были выражены гипоксия, дыхательный ацидоз и перенапряжение правого сердца. Эти нарушения газообмена при длительной ИОВ возникали в результате сброса неоксигенированной крови из невентилируемого легкого в артериальное русло.

Интересное клинико-эксперименталыюе исследование по использованию ИОВ в хирургии легких и бронхов выполнено Ю. Б. Крыжановским (1971). Им было показано, что ИОВ по принципу постоянного объема, постоянной частоты и постоянного давления оказывает одинаковое воздействие на величину среднего впутрилегочного давления.

Эффективный газообмен обеспечивался при увеличении минутпого объема на 25% и 50% от фактического МОД, независимо от того, какой из принципов вентиляции был использован. Выключение из газообмена оперируемого легкого при условии его полного коллабировання не усугубляло артериальную гипоксемию, которая наблюдалась до операции у больных с заболеваниями легких.

Однако О. А. Долина (1971, 1972) считает, что ИОВ может быть применена только в тех случаях, когда оперируемое легкое из-за особенностей поражения выключено из вентиляции еще в предоперационном периоде. По данным А. П. Зильбера (1969), длительные (более 1 ч) наркоз и операция нарушают регрюнарное распределение вентиляции, сокращая участие нижних легочных зон в общей вентиляции легких, резко увеличивают регионарную неравномерность перфузии, тогда как существенных различий в общей вентиляционно-перфузиоппой неравномерности в начале и в конце анестезии не наблюдается. Главным физиологическим механизмом, меняющим регионарное распределение функций легких при анестезии, является влияние анестетика на легочное сосудистое сопротивление.

Исследованиями А. П. Зильбера доказано, что ИВЛ с пассивным или активным выдохом мало влияет на регионарное распределение вентиляции, но увеличивает регионарную неравномерность перфузии и общую венти ляционно-перифу зионную неравномерность. Главными фи зиологическими механизмами, меняющими регионарное распределение функций легких и их общую неравномерность при ИВЛ, является высота среднего альвеолярного давления и содержание кислорода в альвеолярном воздухе.

Поддержание газообмена на оптимальном уровне при оперативных вмешательствах на легких п бронхах представляет значительные трудности прежде всего потому, что во время хирургических манипуляций условия вентиляции оперируемого легкого ухудшаются, что приводит к нарушению вентиляционпо-иерфузиоппого соотношения и развитию гипоксемии и гиперкапнии.

Поэтому большинство анестезиологов стремятся проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. Гипервентиляция предпочтительна еще и потому, что если при ИВЛ подавать больному объем, равный дыхательному объему спонтанного дыхания, то нередко развиваются гипоксия и гиперкаппия, свойственные гиповентиляции. Среди причин этого явления необходимо выделить следующие.

1. Растяжение эластических элементов наркозного и дыхательного аппаратов приводит к снижению фактически вдуваемого в легкие объема газов.

2. Повышение внутрилегочного давления при ИВЛ приводит к нарушению нормального соотношения вентиляция — кровоток в легких, шунтированию крови справа налево и затрудняет венозный приток к сердцу.

3. Повышение в связи с премедикацией наркозом и ИВЛ внутритрахеального, виутрибронхпального и внутрилегочиого сопротивления приводит к увеличению вредного пространства и снижает, таким образом, альвеолярную вентиляцию.

4. ИВЛ часто приводится при антифизиологических положениях больного на операционном столе, которые сами по себе нарушают внешнее дыхание.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще