Искусственная вентиляция легких при внутригрудных операциях. Гипервентиляция

10 Ноября в 18:12 1749 0


С помощью гипервентиляции удается привести в соответствие минутный объем альвеолярной вентиляции и минутный объем кровотока по системе легочных капилляров (В. Н. Цибуляк, 1966; В. Д. Малышев, 1967; Л. К. Богуш, 1967; .Mashin, 1963). Авторы рекомендуют увеличивать фактическую или должную величину МОД за счет увеличения объема вдоха при сохранении неизменной частоты дыхательных циклов, считая, что при этом увеличивается объем альвеолярной вентиляции. Искусственная вентиляция легких малыми объемами вдоха при большой частоте дыхательных циклов, по мнению Bendixen (1964), ведет к развитию ателектазов и гипоксемии.

По мнению И. 3. Клявзуника (1969), при ИВЛ ++ у детей усиливать вентиляцию целесообразнее, увеличивая дыхательный объем и сохраняя выдох более продолжительным, чем вдох. При ИВЛ -\— минутный объем дыхания целесообразнее увеличивать, учащая дыхание. При этом продолжительность выдоха может быть равной таковой вдоха или несколько превышать продолжительность вдоха.

В последние годы в работах М. А. Вишневской (1965), В. Д. Малышева (1967), О. А. Долиной (1968, 1971), Г. И. Лукомского (1968), Э. П. Сваджяна (1968) и других исследователей дается положительная оценка методике так называемого управляемого коллапса оперируемого легкого с одновременной полноценной вентиляцией здорового легкого, которая предотвращает развитие гнпоксемии и гииеркапнии.

Заслуживает внимания сообщение В. Д. Малышева (1968) о проведении вентиляции здорового легкого в режиме умеренной гипервентиляции с одновременной вентиляцией оперируемого легкого диффузионным способом. При этом явлений гипоксемии и пшеркапшш не отмечалось.

Одни авторы утверждают, что в условиях хирургического пневмоторакса высокое виутрилегочиое давление можно уменьшить, используя на выдохе разрежение порядка 5—6 см НгО. Однако многие специалисты высказываются против использования этой методики в торакальной хирургии, считая, что атмосферного давления вполне достаточно для быстрого и полного спадения и опорожнения легкого во время выдоха (В. А. Гологорский, 1970; Mashin, 1963).

Искусственная вентиляция при операциях на легких даже при условии увеличения объема вдоха вызывает небольшое увеличение среднего г.путрилегочного давления, которое не может привести к перегрузке правых отделов сердца (В. Д. Малышев, 1965; В. М. Юревич, А. С. Перельмутр, 1965).

Morgan (1966) и Podlesch (1966) считают, что повышение среднего впутригрудного давления оказывает отрицательное влияние па кровообращение — снижает венозный возврат. При нарушении механизмов компенсации это приводит к расстройствам гемодинамики: затрудпепию капиллярного кровотока в легких, увеличению нагрузки на правый желудочек, вторичному снижению минутного объема сердца (В. Н. Андреева, 1965; Н. Е. Буров, 1966; Wandam, 1962).

Значительное большинство исследователей считают оптимальным гипервентиляцпоппый режим двулегочной и особенно однолегочиой искусственной вентиляции   (Г.   П.   Кубряков,   1962;   Ю.  Н.  Жилин, 1964;  В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966; В. Д. Малышев, 1967; Gold, Helrich, 1967; Boutors, Weisel, 1967, и др.). В отношении минутного объема гипервентиляции, в частности ИОВ, мнения исследователей расходятся. Рекомендуемые величины ИОВ разнятся в довольно широких пределах—
от 110 до 200%.

При проведении ИОВ в режиме гшгервентиляции могут происходить опасные сдвиги гомеостаза организма. Согласно исследованиям О. А. Долипой с соавт. (1965, 1966), увеличение минутного объема ИОВ до 150— 170% по отношению к исходной величине МОД вызывает развитие метаболического ацидоза в результате нарушения легочной микроциркуляции, вызванной увеличением среднего внутрилегочного давления.

Большинство исследователей в основе метаболического ацидоза, возникающего в условиях гипокашгаи, усматривают тканевую гипоксию как результат упрочения связи О2 с Нb — эффект Вериго — Бора (Т. М. Дарбинян, 1965; М. И. Николаева-Ромберг, 1966). Поскольку механическая вентиляция приводит к дыхательному алкалозу, гшюкалиемии и аритмиям сердца, некоторые авторы предлагают методы ликвидации гипокашши при ИВЛ. В частности, Stoyka (1970) использует номограмму, которая позволяет рассчитывать, какое количество мертвого пространства необходимо добавить, чтобы достигнуть нормального уровня рСО2.

По мнению Ю. Н. Шанина (1969), В. А. Гологорского (1970) и др., оптимальной величиной рСО2 артериальной крови при гипервентиляции следует считать 30 мм рт. ст.

Несмотря на внедрение в клиническую практику раздельной интубации бронхов, ИОВ, вопросы профилактики и устранения гипоксии при операциях на легких требуют дальнейшего изучения. Во время оперативного вмешательства с ИВЛ, особенно в положении больного на боку, здоровое и пораженное легкие оказываются в неодинаковых условиях, так как нижняя половина грудной клетки прижимается к операционному столу, а средостение смещается книзу, что в конечном счете ведет к ухудшению вентиляции нижележащего легкого. Кроме того, вследствие ортостатического фактора увеличивается и кровоток в этом легком.

Таким образом, в процессе ИВЛ нижележащее легкое с усиленным кровотоком вентилируется хуже, чем вышележащее легкое с уменьшенным кровотоком. Если учесть, что нормальные условия для работы хирурга в грудной клетке могут быть обеспечены или при полном выключении оперируемого легкого из газообмена, или при преднамеренной задержке дыхания в наиболее ответственные моменты операции, то становится понятной необходимость применения отдельных режимов вентиляции для каждого легкого.

Метод асинхронной вентиляции легких разработан в пашей стране В. С. Гигаури (1966). Этот способ создает возможность вентилировать легкие строго изолированными друг от друга потоками дыхательной смеси. Выделяют четыре основных вида асинхронной ИВЛ: асинхронное дыхание с одинаковой частотой с частичным несовпадением дыхательных фаз, асинхронное дыхание с одинаковой частотой с полным несовпадением дыхательных фаз, асинхронное дыхание с разной частотой с периодическим совпадением дыхательных фаз и асинхронное дыхание с разной частотой с постоянным несовпадением дыхательных фаз.

По данным В. П. Элозо (1968), из различных видов асинхронного управляемого дыхания при операциях на легких наиболее целесообразно применять асинхронное дыхание с разной частотой с постоянным несовпадением дыхательных фаз. Этот вид дыхания не только позволяет создавать различные режимы вентиляции для каждого легкого в отдельности, но отличается и наибольшей простотой при практическом применении.



Эту же мысль подчеркивают В. А. Аркатов с соавт. (1969), утверждая, что, когда «здоровое» легкое вентилируется системой автоматических респираторов, а оперируемое — ручным способом, то создаются наилучшие условия для согласованной работы анестезиолога и хирурга, а также предупреждается сброс неоксигенированной крови в большой круг кровообращения на стороне операции.

По данным Г. А. Шифрина и Б. Г. Трубецкого (1971), проведение асинхронной вентиляции легких способствует сохранению основных параметров кровообращения в пределах нормальных значений. По сравнению с обычной ИВЛ она существенно уменьшает легочное и периферическое сосудистое сопротивление, устраняет изометрическую гиперфункцию правого желудочка сердца, повышает эффективность его работы.

Искусственная вентиляция с помощью различных респираторов создает наиболее благоприятные условия для поддержания газообмена на оптимальном уровне. Это связано прежде всего с тем, что только с помощью респиратора можно обеспечить стабильность избранных параметров вентиляции, таких, как объем вдоха, частота дыхательных циклов, соотношение фаз вдоха и выдоха. Однако до сих пор дискутируется вопрос о том, какой из существующих принципов вентиляции при наименьшей величине среднего внутрилегочного давления обеспечивает эффективный газообмен, особенно в условиях хирургического пневмоторакса.

Выбор необходимых параметров при ИВЛ у детей чаще всего производится по номограммам: для детей в возрасте до 5 лет по номограмме Энгстрема— Герцога — Норландера, а для детей старше 5 лет по номограмме Герцога — Энгстрема. Использование для расчета ИВЛ спирографии или спирометрии у детей раннего возраста представляет значительные технические трудности. Однако расчет параметров вентиляции по номограммам у детей еще не гарантирует, что будет обеспечен оптимальный уровень ИВЛ.

Одной из причин этого является, в частности, отсутствие падежных серийных респираторов для детей. Поэтому предпринимались попытки использовать в педиатрической практике респиратор для взрослых. Теоретические и экспериментальные обоснования применения таких аппаратов у детей младшего возраста были изложены В. М. Юревичем и Ю. С. Гальпериным (1967). По данным М. В. Петрова (1967) и Н. 3. Клявзуника (1969), прессоциклические респираторы ДП-1, ДП-2 и ДП-5 не обеспечивают стабильной вентиляции у детей.

При повышении сопротивленрш дыхательных путей, которое наблюдается во время наркоза, респиратор, регулируемый по давлению, не мог нагнетать в легкие необходимый объем газонаркотической смеси, что постепенно приводило к нарастанию явлений гиповентиляции. Клиническими исследованиями А. А. Попова (1967), М. В. Петрова с соавт. (1971), В. А. Михельсона с соавт. (1971), Н. Л. Куща с соавт. (1971) и др. показана возможность использования объемных респираторов у детей различного возраста.

Однако у новорожденных и детей первого года жизни при оперативных вмешательствах подавляющее большинство детских анестезиологов предпочитает ИВЛ «вручную» с помощью мешка и Т- или У-образных присоединительных элементов по системе Эйра и ее модификации. Проблема создания простого и падежного серийного респиратора для новорожденных и детей грудного возраста еще требует своего разрешения. Современный респиратор «ВИТА-1» при всех своих достоинствах не создает отрицательного давления на выдохе. Как показали убедительные исследования И. 3. Клявзуника (1969), у детей имеет преимущества ИВЛ с положительно-отрицательным давлением.

При ИВЛ через узкую эндотрахеальную трубку общее сопротивление резко возрастает. Сопротивление эндотрахеальной трубки выдоху значительно выше, чем сопротивление вдоху. Поэтому отрицательное давление во время выдоха необходимо лишь для преодоления высокого сопротивления эндотрахеальной трубки и дыхательных путей выдоху, а не для создания значительного разрежения в легких ребенка. Оптимальным давлением в трахее во время выдоха Н. 3. Клявзуиик считает пулевое или слабоотрицательное, не превышающее 2 см вод. ст.

Исходя из этих предпосылок, автор предложил малогабаритный детский респиратор (МДР), который обеспечивает отрицательное давление во время выдоха и может быть использован в качестве приставки к любому серийному аппарату для ингаляционного наркоза. Он позволяет в широких пределах регулировать частоту, соотношение фаз дыхания, величину положительного и отрицательного давления и величину дыхательного объема.

В процессе адекватной легочной вентиляции для обеспечения способности легочных альвеол разной величины при вдохе полностью заполняться воздухом и при выдохе спадаться большое значение имеют не только дыхательная мускулатура и эластические свойства легочной ткани, но и силы поверхностного натяжения в легочной альвеоле.

Это натяжение обеспечивается наличием в каждой альвеоле особого поверхпостноактивного антиателектатического вещества, получившего название «сурфактант» (iScarpelli, 1968). Это вещество синтезируется митохондриями альвеолярного эпителия и в виде мономолекулярной пленки покрывает его. В связи с недостатком этого вещества резко возрастает поверхностное натяжение в альвеолах и развивается их коллапс.

Среди патогенетических факторов выделяют пренатальную гипоксию и снижение легочного кровотока, что ведет к повреждению альвеолярного эпителия и торможению продукции сурфактанта. Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ у новорожденных и недоношенных детей. В настоящее время нет надежных способов лабораторного определения нарушений поверхностноактивной субстанции, а терапия подобных изменений альвеолярных процессов не разработана (Stolz, 1969; Wiesser, l970; Benaer, 1971).

В заключение необходимо отметить, что, учитывая анатомо-физиологические особенности системы дыхания у детей, необходимость использования узких эндотрахеальных трубок, недостаточную разработку спиропульсаторов для детей, ориентировочность параметров вентиляции, рассчитанных по номограммам, учитывая патологию ребенка и этапы оперативного вмешательства, а также быстрое изменение метаболизма у детей, ИВЛ необходимо проводить, опираясь па динамическое определение газов крови и кислотно-щелочного состояния на протяжении всего периода наркоза. и вентиляции легких.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия