Инородные тела трахеи и бронхов у детей

26 Ноября в 23:34 2730 0


Аспирация инородных тел в детском возрасте — нередкое явление. В ряде случаев это грозное состояние требует экстренной помощи.

До конца XIX столетия единственным хирургическим вмешательством, которое производилось при инородных телах дыхательных путей, была трахеотомия. Облегчая состояние больного, она не всегда давала возможность удалить аспирированный предмет. Изобретение бронхоскопа и применение бронхоскопии в клинической практике позволило сделать шаг вперед в лечении больных с инородными телами дыхательных путей.

В настоящее время в подавляющем большинстве случаев аспирированные предметы успешно удаляют путем ларингоскопии, трахеоскопии и бронхоскопии. При невозможности эндоскопического извлечения инородных тел легких встает вопрос о хирургическом лечении.

Клиника и диагностика

В типичных случаях диагноз не представляет трудностей. Важными анамнестическими данными являются указания родителей ребенка на аспирацию им того или иного предмета. Клинические явления зависят от характера, размера и локализации инородного тела. Ведущим симптомом служит кашель, который возникает сразу после аспирации.

Первоначально почти все инородные тела баллотируют в трахее и потому развивается бурная картина удушья и судорожного кашля. В дальнейшем, если инородное тело перемещается в бронх, приступы кашля становятся реже или прекращаются.

При подозрении на инородное тело дыхательных путей необходимо рентгенологическое исследование.

Рентгеноконтрастное инородное тело обнаруживается при обычной рентгеноскопии. Однако чаще встречаются неконтрастные инородные тела, поэтому при исследовании больного нужно также искать косвенные указания на присутствие инородного тела в дыхательных путях (симптом Гольцкнехта — Якобсона, эмфизема или ателектаз легкого).

Причиной диагностических ошибок и неправильного лечения нередко служат бессимптомная аспирация, атипичное течение заболевания и «астматический» синдром.

Пребывание инородного тела в дыхательных путях нередко вызывает рецидивирующие приступы удушья и вторичные воспалительные изменения в легких. В таких случаях точный диагноз без бронхологического исследования установить невозможно.

В детском возрасте инородные тела проникают в легкие, как правило, аспирационным путем. Качественный состав, размеры и форма инородного тела нередко определяют его локализацию, возможность рентгенодиагностики и условия удаления. Инородные тела разделяются на две группы — органические и неорганические.

Неорганические предметы бывают как острые (иглы, булавки, писчее перо и т. д.), так и тупые (металлические и стеклянные шарики, пули, ампулы и т. д.).

Аспирация инородного тела органического происхождения всегда сопровождается воспалительным процессом и нередко приводит к абцедированно. Колосья злаков, попадая в бронхи, очень быстро вызывают нагноение.

Особенностью колосьев является также их способность выходить за пределы бронхов с образованием нагноительного процесса в плевре или на трудной станке. Воспаление при органических инородных телах сопровождается большим количеством гнойной мокроты и резко выраженными явлениями набухания слизистой оболочки с сужением бронхиального просвета. Во время бронхоскопии не всегда удается «разу увидеть инородное тела, что приводит к неправильному лечению.

Разрастание грануляций — почти достоверный признак инородного тела у детей. Если при первой бронсхоскопии выявить инородное тело вследствие воспалительных изменений в бронхах не удается, необходимо тщательно аспирировать их содержимое, удалить грануляции и через 1—2 для повторить бронхоскопию.

Методика извлечения инородного тела

Инструментальное извлечение требует большого опыта. Неумелые и неправильные приемы способствуют проталкиванию инородного тела в глубь бронхов, откуда извлечь его гораздо труднее или даже невозможно. Особенно легко это может произойти под наркозом, так как на фоне расслабления мускулатуры инородное тело становится более подвижным и легко проскальзывает под давлением тубуса или аспирационного катетера. При удалении инородных тел следует придерживаться определенных правил.

При выявлении инородного тела необходимо осторожно подвести к нему тубус, постараться захватить щипцами и извлечь. Для того чтобы предотвратить соскальзывание щипцов и перемещение инородного тела в другое легкое, во время тракции удаляемый предмет нужно хорошо фиксировать щипцами. Непосредственно перед извлечением инородного тела ребенка надо перевести в положение Тренделенбурга: если при извлечении инородное тело и выскользнет, то оно останется в трахее и его удастся захватить вторично.

Инородное тело, размеры которого превышают поперечник бронхоскопической трубки, удаляют вместе с бронхоскопом. При наркозе с миорелаксантами этот прием требует особенно четкого выполнения, так как захватывание инородного тела и его извлечение производят при открытом бронхоскопе, вследствие чего на этот период дыхание практически прекращается. Сразу после извлечения инородного тела вновь вводят бронхоскоп и начинают управляемое дыхание.

В тех случаях, когда инородное тело находится в бронхе длительное время и приводит к абсцедированию нижележащих отделов легкого, после экстракции может возникнуть инфекция вследствие того, что гнойные процессы здоровые бронхи. Бронхоокопист всегда должен помнить о такой возможности и быть наготове для борьбы с этим осложнением.



Сразу после извлечения инородного тела обязательно проводят ревизию бронхов с обеих сторон, так как возможна аспирация нескольких инородных тел или разрушение их во время экстракции.

В редких случаях бронхоскопическая экстракция не удается ввиду прободения стенки бронха, вклинивания инородного тела и т. д. В таких условиях необходимо оперативное вмешательство — бронхотомия или даже резекция легкого.

Прогноз

Пребывание инородного тела в бронхах влечет за собой развитие хронического воспаления в легком, часто с необратимыми деструктивными изменениями.

В литературе имеются многочисленные указания на возможность хронических заболеваний легких у детей на почве аспирации в дыхательные пути инородный тел (А. Я. Цигельник, 1948, 1968; А. М. Кропачев, 1965; Н. И. Махов и др., 1969; А. Ф. Фотин и др., 1969; Н. А. Гланцберг, 1970; С. В. Рачинский, Е. В. Середа, О. А. Споров, В. К. Таточенко, 1971, и др.).

Этот механизм формирования хронических заболеваний легких имеет не последнее значение в группе детей дошкольного и младшего школьного возраста (П. Г. Минев, 1952; Н. М. Ахметьева, 1958, и др.).

Вряд ли существует другая причина, так ярко свидетельствующая о своей связи с хроническим бронхо-легочным процессом, чем инородное тело дыхательных путей. Можно почти с точностью эксперимента проследить механизм и этапы формирования хронического воспалительного заболевания легких, вызванного внедрением инородного тела и трахео-бронхиальное дерево.

Попадание инородного тела в дыхательный тракт приводит к значительным патофизиологичеоким и морфологическим изменениям в организме ребенка. В основном эти изменения сводятся к нарушению бронхиальной проходимости, вентиляции и газообмена (С. А. Рейн-берг, 1930; С. А. Рейнберг, С. Г. Симонсов, 1932; А. Т. Хазанов, 1953, и др.).

Особо значительные изменения наступают в бронхиальной стенке, соприкасающейся с инородным телом, и в нижележащих отделах бронхиального дерева (М. А. Захарьевекая, Н. Н. Аничтаж, 1952).

В результате полной закупорки бронха происходят реабсорбция: воздуха и ателектазирование легочной ткани. При неполной закупорке развивается так называемая обтурационная эмфизема, связанная с клапанным механизмом нарушения бронхиальной проходимости в пределах легкого, доли, сегмента при группы сегментов. Таким образом,  нарушения носят ментальный характер, зависящий от уровня обтурации просвета трахео-бронхиального дареиа.

Дальнейшее течение патологического процесса может пойти по нескольким путям, основными из которых являются: 1) эндобронхиальное воспаление, пневмония, приводящие к бронхоэктазии; 2) деструктивное легочное нагноение (острый, а потом хронический абсцесс); 3) асептический ателектаз легочной ткани, который длительно протекает бессимптомно и на почве которого формируются сегментарные изменения (ретенционные бронхоэктазы).

Под влиянием бактериальной флоры, постоянно находящейся в дыхательном тракте, а также бактерий, попадающих туда вместе с внедрившимся инородным телом, развиваемся сегментарный воспалительный процесс, охватывающий все структурные элементы легочного сегмента: бронхиальную стенку, паренхиму, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. В детском возрасте процесс обладает большой динамичностью и особенно быстро протекает в условиях ателектаза, т. е. при крайних формах нарушения дренирования и кровоабращения сегмента.

Ателектаз нижней доли
Рис. 91. Ателектаз нижней доли

Рентгенограмма больного через 4 года после извлечения   инородного тела
Рис. 92. Рентгенограмма больного через 4 года после извлечения   инородного тела. Уменьшение объема правого легочного поля. Гомогенное затемнение в области нижней доли правого легкого (ателектаз нижней доли).

Бронхограмма правого легкого больного через 4 года после извлечения инородного тела
Рис. 93. Бронхограмма правого легкого больного через 4 года после извлечения инородного тела

По мнению большинства исследователей, изучавших в эксперименте и клинике особенности течения патологического процесса при внедрении инородного тела в легкие (рис. 91, 92, 93), через 2—6 нед наступают стойкие морфологические изменения, носящие характер сегментарного пневмосклероза. Клинически они проявляются симптомами бронхоэктатической болезни (А. Н. Цигельник, 1948; С. А. Рейнберг, Н. М. Ахметьев, 1958).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия