Грыжи собственно диафрагмы в детской хирургии. Диагноз

08 Ноября в 15:15 1245 0


Диафрагмальная грыжа устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков.

Рентгенологическое исследование имеет решающее значение для уточнения диагноза. Его производят в неотложном или плановом порядке. Экстренное исследование показано при декомпенсированном течении заболевания, особенно если подозревается ущемление грыжи; во всех остальных случаях рентгенологическое исследование включают в общин план обследования больного. Производят обзорное просвечивание грудной клетки или же контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

Обследование начинают с многоосевого просвечивания грудной клетки и брюшной полости. Наиболее характерны следующие рентгенологические признаки диафрагмальной грыжи: а) наличие в легочном поле ячеистых полостей неравномерной величины соответственно заполнению газом кишечных петель, причем при исследовании ребенка в первые часы после рождения полости сравнительно мелкие, но чем старше ребенок, тем количество полостей увеличивается и они становятся крупнее; б) смещение границ сердца в противоположную сторону (чаще вправо), причем степень выраженности данного признака бывает разной в зависимости от характера клинического течения заболевания: смещение незначительное при компенсированном и субкомпенсированном течении, резкое — при декомпенсированном.

Левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа
Левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа. В левой плевральной полости видны кишечные петли, заполненные газом. Средостение смещено вправо

Иногда при смещении желудка в грудную полость видна воздушная полость больших размеров, имеющая грушевидную форму. При ущемлении грыжи и обусловленных ею явлениях кишечной непроходимости обнаруживают несколько крупных горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними.

Много осевое просвечивание под рентгеновским экраном иногда позволяет дифференцировать ложную грыжу от истинной. Для последней характерно нарушение конфигурации диафрагмы, наличие двух зон ее: истонченной и неизмененной мышечной.

Релавдсированная диафрагма выглядит как правильная дугообразная линия, располагающаяся от средостения до боковой грудной стенки и от передней до задней грудной стенки. Купол может быть неподвижным или же двигается парадоксально.

При наличии опыта в обследовании детей с диафрагмальными грыжами диагноз с большой долей вероятности может быть поставлен на основании обзорного просвечивания или обзорной рентгенограммы. Однако для установления точного диагноза и особенно для более точной топической диагностики безусловно показано контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Исключение допустимо у новорожденных с признаками ущемления грыжи, которым дополнительное исследование может причинить вред.

Контрастное вещество (йодолипол, жидкий барий) вводят через рот или прямую кишку. Грудным детям обычно через зонд вводят в желудок 30—50 мл жидкого сернокислого бария и делают серию снимков, на которых видно прохождение контрастного вещества по тонкой кишке, смещенной в полость грудной клетки. У детей с субкомпенсированным и компенсированным течением диафрагмальной грыжи, особенно ложной, рентгенологическая картина бывает непостоянной в связи с ограниченным перемещением петель тонкой кишки и обратным их перемещением в брюшную полость.

В таких случаях в грудную полость обычно перемещается толстая (поперечная ободочная, сигмовидная) кишка, которая хорошо и быстро выявляется при ее заполнении контрастным веществом путем клизмы. Поэтому контрастному исследованию толстой кишки с бариевой клизмой следует отдать предпочтение. Исследование проводят в положении ребенка па спине с приподнятым тазом. При чтении рентгенограмм обращают внимание на кишечную петлю, прилегающую к области грыжевых ворот и конкурирующую их, что позволяет уточнить характер содержимого грыжи, величину и расположение грыжевых ворот.

Левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа. В левой плевральной полости видны кишечные петли, заполненные бариевой известью. Четко определяется локализация грыжевых ворот
Левосторонняя ложная диафрагмальная грыжа. В левой плевральной полости видны кишечные петли, заполненные бариевой известью. Четко определяется локализация грыжевых ворот

Дифференциальный диагноз грыжи собственно диафрагмы проводят с рядом заболеваний и патологических состояний, которые на определенном этапе, особенно в первоначальном проявлении, имеют сходные с различными видами диафрагмальных грыж клинические симптомы, а иногда и рентгенологические признаки. Чаще всего необходимость дифференциального диагноза возникает у новорожденных и детей раннего грудного возраста.

Врожденные пороки сердца, проявляющиеся цианозом и общей слабостью, иногда дают повод заподозрить диафрагмальную грыжу. Однако отсутствие характерных изменений со стороны органов дыхания, а также данные рентгенологического исследования в совокупности с общеклиническими и специальными методами исследования помогают установить диагноз.

Родовая травма нередко клинически протекает с выраженным цианозом, одышкой, рвотой и напоминает картину некомпенсированного или субкомпенсированного течения диафрагмальной грыжи. Диагностика затрудняется в связи с тем, что иногда рентгенологически обнаруживают высокое стояние диафрагмы (ее парез), возникшее вследствие родовой: травмы, что ошибочно может трактоваться как врожденная релаксация. В таких случаях, если нет нарастающих симптомов асфиксии, проводят динамическое наблюдение и консервативное симптоматическое лечение (возвышенное положение, оксигенотерапия, введение препаратов, регулирующих сердечную деятельность, и др.).

При парезе диафрагмы клинические симптомы постепенно исчезают и параллельно на протяжении нескольких педель или месяцев жизни купол опускается в нормальную позицию. Однако нарастание симптомов асфиксии при стойких рентгенологических данных позволяет решать вопрос в пользу врожденной релаксации диафрагмы с декомпенсированным или субкомпенсированным течением.

Острая лобарная эмфизема и врожденная киста легкого обычно проявляются с первых дней жизни ребенка, выражаясь в различной степени дыхательной недостаточности. Как и при диафрагмальной грыже, рентгенологическое исследование показывает резкое смещение границ сердца. Физикальные данные мало помогают дифференциальному диагнозу, поэтому решающее значение имеет рентгенологическое исследование.



Тщательное изучение рентгенограмм показывает, что при лобарной эмфиземе определяется диффузное просветление легочного поля, обеднение легочного рисунка. Вздутое легкое иногда пролабирует на противоположную сторону. Главное же в том, что отсутствует характерная ячеистая структура легочного поля на стороне поражения, соответствующая газовым пузырям кишечных петель при диафрагмальной грыже. То же относится и к кистам легкого, которые рентгенологически проявляются отдельной крупной полостью. Кроме того, против диафрагмальной грыжи свидетельствует видимый замкнутый контур диафрагмы, наличие нормального желудочного пузыря и обычного количества кишечных петель в брюшной полости.

В сомнительных случаях прибегают к контрастному исследованию пищеварительного тракта, которое помогает поставить окончательный диагноз.

Ателектаз и агенезия легкого у детей раннего грудного возраста также могут служить причиной диагностических ошибок. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. В первом случае он, как и агенезия, проявляется симптомами дыхательной недостаточности сразу после рождения, клинически напоминая декомпенсированное течение диафрагмальной грыжи. Трудности диагностики усугубляются сходством физикальных данных: ослабление пли отсутствие дыхания на стороне поражения, изменение перкуторного звука. Однако рентгенологическая картина имеет существенные отличия.

При ателектазе выявляют характерную тень его, при агенезии — гомогенное затемнение одного легочного ноля, а главное, в обоих случаях смещение органов средостения в сторону затемнения, а не в противоположную, как при диафрагмальной грыже. При этом можно отметить сужение межреберных промежутков, что также свидетельствует против грыжи. Для окончательного установления диагноза в ряде случаев прибегают к контрастному исследованию желудочно-кишечного тракта, а также к бронхоскопии и бронхографии. Последняя особенно важна для диагностики агенезии, позволяет установить наличие только одного нормально развитого бронха и высокую ампутацию другого.

Плеврит и пневмоторакс редко принимают за диафрагмальную грыжу, однако довольно типичной является ошибка противоположного свойства, когда диафрагмальную грыжу ошибочно трактуют как гнойный плеврит. Последний у детей всех возрастных групп встречается значительно чаще, чем диафрагмальная грыжа, поэтому педиатрам он известен лучше и о нем думают в первую очередь. Направлению мысли врача в неправильное русло способствует и то обстоятельство, что плеврит, возникший на фойе стафилококковой пневмонии, бывает многокамерным, имеет изменчивую рентгенологическую картину, которую не всегда просто дифференцировать от диафрагмальной грыжи при беглом осмотре ребенка.

Оценивая клинические симптомы, важно помнить, что при диафрагмальной грыже температура не достигает высоких цифр, отсутствуют явления интоксикации, изменения со стороны крови, которые характерны для нагноительных заболеваний легких и плевры. С целью уточнения диагноза проводят многоосевое просвечивание грудной клетки и контрастное исследование пищеварительного тракта, которое позволяет точно установить диагноз. Однако, несмотря на ясную, казалось бы, дифференциальную диагностику, нередки случаи, когда врачи выполняют с диагностической целью плевральную пункцию. По понятным причинам она до того, как диагноз диафрагмальной грыжи окончательно не отвергнут, категорически противопоказана. Имеются сообщения о летальных исходах, обусловленных проколом кишки, находящейся в плевральной полости (Ваlazs, Kovacs, Szekely, 1961, и др.).

Новообразования печени, легкого, средостения приходится дифференцировать с диафрагмальной грыжей у детей более старшего возраста. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно (ограниченное выпячивание купола диафрагмы) и обнаруживается случайно на рентгенограмме, сделанной по другому поводу. При правосторонней локализации выпячивания его дифференцируют с эхинококком легкого или печени, а также с дермоидной и перикардиальной кистами.

Если в процессе диагностики на основании данных общепринятых методов исследования возникают сомнения, целесообразно прибегнуть к наложению пневмоперитонеума, при котором отчетливо контурируется купол диафрагмы.

Лечение

Тактика хирурга при грыжах собственно диафрагмы определяется тяжестью клинического течения заболевания и характером грыжи. При декомпенсированном течении у новорожденных и детей более старшего возраста, особенно если имеются признаки ущемления, показано экстренное или неотложное оперативное вмешательство. Запоздалые действия хирурга в таких случаях могут повлечь за собой последующие тяжелые осложнения и даже смерть ребенка вследствие нарастающей асфиксии или острой непроходимости желудочно-кишечного тракта.

В случаях субкомпенсированного и компенсированного течения оснований для неотложного вмешательства обычно не возникает. Ложные грыжи (а также истинные при наличии жалоб) оперируют в плановом порядке вслед за установлением диагноза. При бессимптомно протекающих истинных грыжах (умеренно выраженная релаксация, грыжа с ограниченной зоной выпячивания) тактика менее активная: за ребенком устанавливают динамическое наблюдение, и лишь в случае появления жалоб или нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности ставят относительные показания к хирургическому вмешательству.

Предоперационная подготовка при неотложных вмешательствах кратковременная. Новорожденного ребенка помещают в кувез, где создают оптимальный кислородный и температурный режим, необходимую влажность. Если имеется выраженная гипоксия и явления асфиксии нарастают, необходимо интубировать ребенка и приступить к проведению управляемого дыхания; хирург в это время готовится к операции. Одновременно накладывают систему для внутривенного капельного введения жидкости. Целесообразно перед операцией поставить очистительную клизму.

Следует помнить, что при подозрении на осложнение диафрагмальной грыжи искусственное дыхание противопоказано, так как оно резко ухудшает состояние больного: усиливается присасывание брюшных органов в грудную полость, что усугубляет сдавление легких и смещение средостения. Ребенку стараются придать полусидячее положение с наклоном в сторону грыжи.

При плановых операциях срок и объем подготовки зависят от общего состояния ребенка. Наряду с общеклиническим обследованием проводят общеукрепляющее лечение для борьбы с анемией, изменениями в легких, гипотрофией. С этой целью назначают внутривенные переливания крови, плазмы, витаминов, высококалорийную диету, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, оксигенотерапию. На подготовку уходит от 10 до 30 и более дней.

Хирургическое вмешательство осуществляют под общей анестезией. Во всех случаях предпочтительнее эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.

А. И. Ленюшкин
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия