Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

08 Ноября в 16:03 3220 0


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда бывают истинными. Грыжевыми воротами является расширенное пищеводное отверстие, а грыжевой мешок выпячен в заднее средостение или плевральные полости. Из органов в грыжевой мешок смещается обычно желудок, преимущественно вправо, однако возможно также левостороннее, двустороннее и центральное смещение. У мальчиков и девочек данный порок развития наблюдается одинаково часто.

Схема грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Схема грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Клиника

Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы существенно отличаются от таковой при грыжах собственно диафрагмы. В грудную полость выпадает чаще всего только часть желудка, которая не столь резко сдавливает органы средостения и легкие. Поэтому среди симптомов этого вида грыж преобладают не признаки дыхательной недостаточности, а явления, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых воротах.

Уже в грудном возрасте родители обращают внимание на беспокойство ребенка, связанное с наличием у него болей в груди, и при этом указывают на сильное урчание в эпигастральной области. В большом проценте случаев отмечаются рвота и упорные срыгивания, а также затруднение глотания. Позднее появляется кровь в рвотных массах вследствие присоединения язвенного эзофагита и гастрита. Кал темный из-за наличия в нем крови. Постепенно у ребенка развивается анемия, он становится малоактивным, отстает в физическом развитии; кожные покровы его бледны.

Перечисленные симптомы выражены в различной степени и сочетаются по-разному, что определяет клиническую картину болезни в каждом случае. Нередко таких детей длительное время наблюдают и лечат педиатры по поводу разнообразных диагнозов, так как обычные методы исследования (налипания, перкуссия, аускультация) не выявляют данных, сколько-нибудь характерных для грыжи пищеводного отверстия. Иначе говоря, болезнь имеет, как правило, субкомпенсированное течение. Декомпенсированное течение наблюдается при ущемлении грыжи.

Ущемление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть частичным или полным. Частичное ущемление возникает вследствие перегиба желудка в пищеводном кольце и сопровождается более или менее выраженными болями в груди, которые усугубляются натяжением фиксирующих   желудок связок. Рвоты при   этом не наблюдается. У маленьких детей возможны приступы цианоза.

Полное ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообразные боли за грудиной и в эпигастральной области, которые сопровождаются обильной рвотой. Она повторяется после каждого приема пищи, и содержимое желудка выбрасывается на большое расстояние (рвота фонтаном). В эпигастральной области отмечаются резкая болезненность при пальпации, урчание. Отсутствие своевременной помощи приводит к прогрессирующему ухудшению состояния ребенка и его смерти.

Диагностика

Основана на клинических признаках, подкрепленных рентгенологическим исследованием, которое играет решающую роль. После обычного многоосевого просвечивания при подозрении на грыжу делают снимки в передне-задней и боковой проекциях. На первом снимке обнаруживают воздушный пузырь, наслаивающийся на тень сердца или расположенный справа или слева от нее, а на втором снимке этот пузырь локализуется в заднем средостении. Однако в ряде случаев газовый пузырь не определяется, ибо положение желудка в заднем средостении не является постоянным: при определенных условиях он может сместиться в брюшную полость.

Для лучшей ориентации в патологии прибегают к контрастному методу исследования. После приема бария ребенка переводят в положение Трепделенбурга при умеренной компрессии эпигастральной области и делают снимки. Выпавшая часть желудка, контрастированная барием, четко определяется на фоне легочного поля.

Контрастная рентгенограмма. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При контрастировании желудка барием в положении Тренделенбурга видна часть желудка, выпавшая в грудную полость
Контрастная рентгенограмма. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При контрастировании желудка барием в положении Тренделенбурга видна часть желудка, выпавшая в грудную полость

Дифференциальный диагноз проводят с недостаточностью кардии (халазия), кардиоспазмом (ахалазия), врожденно коротким пищеводом, пилоростенозом, легочными кистами.

Пилоростеноз у новорожденных и грудных детей имеет сходство с грыжей пищеводного отверстия в том отношении, что проявляется частой рвотой фонтаном, болями (беспокойством ребенка), иногда урчанием в эпигастральной области. Вес ребенка прогрессирующе падает. Вместе с тем при пилоростенозе не бывает примеси крови в рвотных массах, не столь резко выражена анемия, отсутствует геморрагический синдром. Рентгенологическое контрастное исследование, показанное при обоих заболеваниях, вносит уточнение в диагностику.

Легочные кисты (можно спутать с диафрагмальной грыжей, если у маленьких детей образуется перегиб желудка в пищеводном кольце и возникают приступы цианоза. При обзорном рентгенологическом исследовании обнаруживают воздушный пузырь желудка в грудной клетке, который ошибочно принимают за воздушную полость в легком. Остановившись на этом диагнозе, хирург или педиатр не проводят дальнейшего исследования, что может закончиться печально. Например, пунктируют так называемую кисту, прокалывают при этом желудок, содержимое которого инфицирует средостение и плевральную полость, вследствие чего развиваются тяжелые осложнения. Точной диагностике в таких случаях может способствовать только контрастное исследование желудка в положении Тренделенбурга, которое необходимо проводить всегда в неясных случаях.

Лечение

Операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы показана по установлении диагноза. Ущемленная грыжа требует срочного вмешательства, в прочих же случаях хирургическое лечение проводят в плановом порядке.



Предоперационная подготовка у больных, нуждающихся в экстренной помощи, проводится в кратчайшие сроки. В первую очередь она направлена на безопасность анестезиологического обеспечения операции.

У плановых больных дооперационная подготовка (консервативное лечение) имеет целью корригирование нарушенных констант организма и предупреждение возможных осложнений. Немалое значение имеет рациональное питание ребенка с учетом специфики патологии. Необходимо полноценное дозированное кормление в вертикальном положении больного с интервалами в IV—2 ч. Назначаются густая пища, щелочные минеральные воды, витамины. С педиатрами согласуют противоанемическое лечение. Перед операцией повторно переливают кровь, плазму.

Хирургическое вмешательство производят под наркозом (эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия), используя трансабдоминальный или трансторакальный доступ.

Техника операции трансабдоминальным доступом

Положение ребенка на спине. Производят срединную широкую лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени, пересекая треугольную и левые отдел венечной связки. Желудок оттягивают вниз и влево (или вправо), после чего открывается доступ к пищеводному отверстию. Производят тракцию желудка в сторону брюшной полости и удерживают его в этой позиции. Далее приступают к основному PI технически наиболее трудному этапу операции — иссечению грыжевого мешка и пластике грыжевых ворот. Необходимо заметить, что стремление во что бы то ни стало удалить мешок себя не оправдывает, так как может быть поврежден блуждающий нерв. Поэтому вполне допустимым и в то же время необходимым является циркулярное рассечение брюшины в области пищеводного отверстия диафрагмы и в области кардиального отдела желудка.

Схема оперативного устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы трансабдоминальным доступом
Схема оперативного устранения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы трансабдоминальным доступом:
а — циркулярное рассечение брюшины у кардии; б — скелетирование абдоминального отрезка пищевода и рассечение брюшины в области пищеводного отверстия; в — смешение пищевода в передне-латеральный отдел грыжевых ворот; г — окончательное ушивание дефекта


Вначале циркулярно рассекают брюшину у кардии. Затем, сдвигая грыжевой мешок в оральном  направлении, скелетируют абдоминальный отрезок пищевода и низводят его на 2—3 см ниже пищеводного отверстия диафрагмы. Далее циркулярно рассекают брюшину в области пищеводного отверстия диафрагмы и приступают к пластике грыжевых ворот. Пищевод смещают в передне-латеральный отдел грыжевых ворот (оставление его на месте может повлечь за собой рецидив грыжи, чему способствует прилегание к аорте) и края их сшивают 1—2 рядами узловых швов из капрона или шелка (№ 4—5).

Шов проводят через всю толщу мышечной ножки. Таким образом, медиальные вожки диафрагмы ушивают позади пищевода и между ним и аортой создается мышечная прокладка. Пищеводное отверстие суживают настолько, чтобы рядом с пищеводом мог войти кончик пальца. Для предотвращения рецидива пищевод фиксируют отдельными швами к медиальным ножкам диафрагмы и дно желудка подшивают к ее куполу. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Техники операции трансторакальным доступом

Положение ребенка на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола, в желудок через нос введен тонкий резиновый зонд. Производят разрез в седьмом или восьмом межреберье от сосковой до лопаточной линии. Осторожно оттесняют легкое и в нижнем отделе заднего средостения около пищевода обнаруживают грыжевой мешок. Иссечение его в данном случае не представляет большой трудности.

Схема операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы трансторакальным доступом
Схема операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы трансторакальным доступом:
а — рассечение грыжевого мешка (пунктиром показана граница его иссечения); б — перемещение пищевода; в — ушивание дефекта

Выпавшие органы тупым инструментом вправляют в брюшную полость, затем вокруг пищевода обводят резиновый катетер и скелетируют пищевод вверх на 3—5 см, все время контролируя местонахождение блуждающего нерва и стараясь не травмировать его. При погружении желудка натягиваются и становятся хорошо видны медиальные ножки диафрагмы. Ориентируясь на них, перемещают пищевод в передне-медиальный отдел грыжевых ворот и сшивают ножки отдельными узловыми швами во всю толщу их под контролем зрения и пальца. Между аортой и пищеводом образуется мышечная прослойка. Контролируют диаметр пищеводного отверстия (он должен пропускать палец) и заканчивают пластику фиксацией пищевода к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения 2—3 швами. Грудную полость ушивают наглухо. Воздух из полости плевры отсасывают путем пункции и одновременно расправляют легкое мешком наркозного аппарата.

Послеоперационное лечение практически мало отличается от такового у больных, оперированных по поводу грыжи собственно диафрагмы. Сходны также осложнения и меры борьбы с ними.

Результаты лечения зависят от ряда факторов: возраста и общего состояния ребенка, квалификации хирурга и др. В ведущих детских хирургических клиниках получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты (М. М. Басе, 1959; Г. А. Баиров, 1968; Gross, 1967, и др.). Летальность менее 2%.

Прогноз

В общем благоприятный.

А. И. Ленюшкин
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия