Грыжи переднего отдела диафрагмы

08 Ноября в 16:12 1650 0


Грыжи переднего отдела диафрагмы бывают истинными и ложными. Их принято делить на два вида: ретростернальные (или парастернальные) и френо-перикардиальные. Ретростернальные образуются на месте щели Ларрея, всегда имеют грыжевой мешок и располагаются в переднем средостении экстраплеврально между перикардом и грудиной.

Френо-перикардиальные грыжи в отличие от парастернальных представляют собой ложные грыжи; в сухожильном центре по проекции перикарда имеется сквозной дефект, соединяющий полость перикарда с брюшной полостью. В обоих случаях содержимым грыжи являются кишечные петли, однако могут наблюдаться ретроградные френо-перикардиальные грыжи, когда сердце или его верхушка выпадает в брюшную полость.

Схема грыж переднего отдела диафрагмы
Схема грыж переднего отдела диафрагмы:
а  — ретростернальная грыжа; б — френо-перикардиальная грыжа

Клиника

При грыжах переднего отдела диафрагмы клиническая картина зависит от их вида. Ретростернальные грыжи обычно не дают никаких симптомов. Большинство детей ни на что не жалуются. Иногда у детей более старшего возраста отмечаются боль в области сердца, напоминающая стенокардию, урчание за грудиной, приступы упорного сухого кашля. Чаще же всего родители обращают внимание на деформацию грудной клетки; она наблюдается почти у всех больных и состоит в более или менее выраженном расширении передне-заднего диаметра грудной клетки. При повторных исследованиях методом аускультации и перкуссии удается прослушать звуки кишечной перистальтики за грудиной и по проекции грыжевого выпячивания определить тимпанит.

Симптоматика при френо-перикардиальных грыжах более яркая. Ввиду того что выпавшие в полость перикарда кишечные петли непосредственно соприкасаются с сердцем, болезнь проявляется с первых часов или дней жизни ребенка. Возникают приступы цианоза. Наблюдается постоянная одышка, нередко рвота. Иногда смещенные кишечные петли настолько нарушают функцию сердца, что наступает резкая аритмия или остановка сердечной деятельности. Однако возможно субкомпенсированное и даже компенсированное течение френо-перикардиальной грыжи, когда упомянутые симптомы выражены в минимальной степени или совсем отсутствуют.

Диагностика

При грыжах переднего отдела диафрагмы диагноз несложен. Производят обзорное и контрастное рентгенологическое исследование. Многоосевое просвечивание позволяет обнаружить патологическое образование — единичные или множественные газовые пузыри, расположенные загрудинно по средней линии, в правом сердечно-диафрагмальном синусе или же наслаивающиеся на фон сердечной тени. Точный диагноз устанавливают при заполнении контрастным веществом толстой кишки. Чаще всего в грыжевое выпячивание перемещается поперечная ободочная кишка.

Лечение

Хирургическое. Несмотря на бессимптомность заболевания или незначительные жалобы больного, операцию производят вслед за установлением диагноза в плановом порядке. При выраженной симптоматике хирургическое вмешательство показано в срочном порядке.

Техника операции при ретростернальной грыже проста. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка или несколько ниже. После ревизии верхнего отдела брюшной полости органы, сместившиеся в переднее средостение, осторожно низводят путем потягивания. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости, так как рецидивов при данном виде грыж не наблюдается. Грыжевые ворота ушивают отдельными швами, наложенными на мышечные слои диафрагмы; первый ряд швов прикрывают вторым, наложенным на париетальную брюшину.

При френо-перикардиальной грыже после низведения кишечных петель становится видным пульсирующее сердце. Отверстий в перикарде ушивают отдельными шелковыми или капроновыми швами. Однако френо-перикардиальные грыжи ставят перед хирургом более сложную задачу, ибо простое ушивание даже сравнительно небольшого дефекта может повлечь за собой возникновение рецидива, что объясняется пульсацией сердца, которая постоянно травмирует линию швов. Поэтому при значительных размерах дефекта в перикарде целесообразно произвести пластическое закрытие грыжевых ворот без их сужения.

С. Я. Долецкий (1960) подчеркивает необходимость соблюдать при этом правило, установленное для зашивания значительных дефектов ложных грыж собственно диафрагмы: к сердцу должна прилегать серозная оболочка. С этой целью выкраивают и поворачивают лоскут париетальной брюшины или сальника на ножке. Под аутолоскут укладывают прочный ауто- или аллотрансплантат. Изоляция последнего от брюшной стенки не обязательна, так как печень быстро и прочно с ним срастается. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.



Послеоперационное лечение больного проводят, как и при других видах диафрагмальных грыж.

Прогноз

Благоприятный.

Приобретенные диафрагмальные грыжи

У детей приобретенные диафрагмальные грыжи встречаются значительно реже врожденных и, как правило, являются результатом травмы, ранения. При закрытой травме туловища разрыв диафрагмы обусловлен сильным толчком. В момент удара возникает сила, направленная в наиболее слабое место, как при выбивании пробки из бутылки, по принципу противоудара. Разрыв диафрагмы происходит в наиболее тонком ее месте.

Иногда диафрагма отделяется от ребер, что обычно наблюдается при травме таза, когда сила противоудара направлена снизу вверх. Через возникший дефект в диафрагме органы брюшной полости перемещаются в грудную. В зависимости от вида травмы или ранения, характера и полноценности первой помощи и ряда других моментов хирург может встретиться с ост-рои и хронической грыжей. Она, как правило, бывает ложной.

Клиника

Проявления острой диафрагмальной грыжи характеризуются сочетанием симптомов общей тяжелой травмы с признаками легочной недостаточности. На фоне более или менее выраженного травматического шока и локальной болезненности отмечается нарушение дыхания в виде одышки, приступов цианоза. При объективном исследовании обнаруживается притупление перкуторного звука на стороне грыжи, ослабление дыхания. Границы сердца смещены в противоположную сторону. Общее состояние зависит главным образом от тяжести травмы, степени кровопотери. Если внутренние органы не пострадали и не ущемились в дефекте диафрагмы, состояние ребенка после травмы быстро улучшается. Наступает адаптация организма и функция дыхания компенсируется. В таких; случаях нередко диафрагмальную грыжу не обнаруживают, ребенка выписывают домой и болезнь переходит в хроническую стадию.

При хронической посттравматической диафрагмальной грыже жалобы появляются периодически. Иногда детей наблюдает педиатр, который диагностирует у них посттравматический плеврит. Отмечаются одышка, боли в области грудной клетки и в животе, усиливающиеся при беге и быстрой ходьбе, а также после еды. Данные перкуссии и аускультации непостоянны.

Диагностика

Определить острую диафрагмальную грыжу не всегда просто. О ней необходимо думать, когда имеются выраженные дыхательные расстройства. Целенаправленное, в частности рентгенологическое, исследование помогает уточнить диагноз. Иногда ввиду тяжести состояния при явлениях внутрибрюшного кровотечения времени для точной диагностики не остается. В таких случаях при лапаротомии по поводу острой травмы живота и таза наряду с другими органами производят тщательную ревизию диафрагмы и обнаруживают в ней дефект.

В диагностике хронической посттравматической диафрагмальной грыжи большое значение имеет анамнез (указание на травму или ранение). Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование, как и при врожденных грыжах собственно диафрагмы, позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение

Приобретенные диафрагмальные грыжи требуют хирургического вмешательства. Операция показана по установлении диагноза. В случаях экстренной лапаротомии ушивают дефект диафрагмы отдельными узловыми швами.

Техника операции

При хронической грыже целесообразно применять трансторакальный доступ, ибо вследствие попадания крови в плевральную полость, а также десерозирования кишечных петель они могут быть фиксированы в грудной клетке, низведение же их через трансабдоминальный доступ сильно затруднено и даже бывает невозможно. В отличие от врожденной грыжи обратное перемещение органов в брюшную полость из трансторакального доступа не встречает затруднения, так как брюшная полость развита достаточно. Дефект в диафрагме всегда удается ушить отдельными узловыми шелковыми или капроновыми швами без натяжения краев. По окончании операции воздух из плевральной полости удаляют путем одномоментной пункции. Легкое расправляют мешком наркозного аппарата. Дренирования плевральной полости не требуется.

Прогноз

Зависит от тяжести травмы. При хронических грыжах хирургическое вмешательство обеспечивает 100% выздоровление. Дети переносят эту операцию значительно легче, чем вмешательство по поводу врожденной грыжи, так как патология не успевает стать «нормой».

А. И. Ленюшкин

Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия