Эндоскопические методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей

08 Ноября в 20:57 676 0


Бронхоскопия

Основоположником бронхоскопии считают Killian, который в 1897 г. удалил инородное тело из правого главного бронха. Ученики Killian усовершенствовали аппаратуру для бронхоскопии, создав бронхоэзофагоскоп проксимальным освещением (Briinings). Большая роль в разработке клинического применения бронхоскопии принадлежит Jackson (1923), который является автором первой монографии на эту тему.

В развитии бронхоскопических методов диагностики и лечения в СССР большое значение имеют работы В. И. Воячека, А. Н. Вознесенского, В. Н. Виноградова, М. Я. Еловой, В. К. Трутнева, И. Г. Климкович, Г. И. Лукомского, Г. Л. Феофилова и др.

Новым этапом в расширении показаний к бронхоскопическому исследованию явилось внедрение в клиническую практику методики бронхоскопии под наркозом, что особенно важно в педиатрической практике. В бронхологическом отделении Научно-исследовательского института туберкулеза в Берлине Friedel создал в 1956 г. новую конструкцию бронхоскопа, в значительной степени отвечающую всем современным требованиям бронхоскопического исследования под наркозом. В Советском Союзе аналогичная модель дыхательного бронхоскопа сконструирована в 1960 г. И. Б. Криштулом и Г. И. Лукомским.

Последние достижения позволили значительно расширить показания к применению бронхоскопии у детей не только в лебечном, но и в диагностическом плане. Бронхоскопический метод вышел за пределы оториноларингологических и фтизиатрических детских отделений и стал применяться при острой, затяжной и хронической пневмонии, аномалиях и пороках развития легких, бронхиальной астме, при подготовке детей к операциям на легких и в послеоперационном периоде. Внедрению бронхоскопии в детскую хирургию и педиатрию способствовали работы И. Г. Климкович (1963) и Е. В. Климанской, которой опубликована монография «Основы детской бронхологии» (1972).

Аппаратура

Наибольшее распространение в последние годы при проведении бронхоскопии в детской хирургии и педиатрии получил бронхоскопический набор системы Фриделя. При отсутствии его можно проводить бронхоскопию бронхоскопами Брюнингса и Мезрина.

Наличие съемных бронхоскопических трубок разных размеров в бронхоскопе Фриделя делает возможным проведение бронхоскопии детям с периода новорожденности, включая недоношенных детей. Е. В. Климанской (1972) составлена таблица соответствия размера бронхоскопических трубок и возраста детей (табл. 27).

Таблица 27. Размер бронхоскопических трубок в зависимости от возраста больных детей (Е. В. Климанская, 1972)
Размер бронхоскопических трубок в зависимости от возраста больных детей

Кроме деталей, входящих в бронхоскопический набор системы Фриделя, при проведении бронхоскопии необходимо иметь ларингоскоп, отсос, набор интубационных трубок и воздуховодов, наркозный аппарат, переходники для моментальной смеси маски наркозного аппарата на бронхоскоп и в случае необходимости бронхоскопа на интубационную трубку, набор дополнительных катетеров для отсасывания слизи и мокроты.

К каждой бронхоскопии следует относиться как к серьезному методу исследования, тщательно готовиться к ней. Необходимы набор шприцев, инъекционных игл, стаканчиков для растворения препаратов, дыхательные аналептики и сердечно-сосудистые средства, лейкопластырь и пр.

Особо следует подчеркнуть соблюдение строгой стерильности основной аппаратуры при бронхоскопии. Бронхоскопические трубки и катетеры моют теплой водой с мылом, стерилизуют кипячением и перед употреблением протирают и промывают спиртом. Стерильными должны быть пробирки и стаканчики для взятия мокроты на исследование.

Зарапее следует растворить антибиотики и ферменты. Антибиотики, которые вводят в трахео-бронхиальное дерево во время бронхоскопии, должны сочетаться с антибиотиками, применяемыми энтерально или парентерально у конкретного больного, и соответствовать определенной заранее чувствительности микрофлоры к-антибиотикам.

Обезболивание

При отсутствии соответствующих условий бронхоскопию можно проводить под местной анестезией.

При проведении бронхоскопии под местной анестезией последовательно смазывают 1,5—2,5 мл 1% раствора дикаина язык, заднюю стенку глотки, твердое и мягкое небо, надгортанник, грушевидный синус и подсвязочное пространство. Затем гортанным шприцем вводят в трахею 5—7 мл 10% раствора новокаина с добавлением 1 мл 1% дикаина. .До проведения местной анестезии показано парентеральное введение раствора атропина и промедола в возрастной дозировке. Большее распространение в последние годы получило общее обезболивание.



Общее обезболивание при бронхоскопии преследует следующие цели: создание неподвижности ребенка во время исследования, мышечную релаксацию, подавление защитных рефлексов с трахеи и бронхов. Таким образом, наркоз с искусственной вентиляцией легких у детей облегчает выполнение манипуляции и создает наиболее благоприятные условия для осмотра всех ветвей трахео-бронхиального дерева.

Основными моментами методики анестезиологического обеспечения трахеобронхоскопии являются следующие:
1. Бронхоскопия натощак.
2. Премедикация атропином и промедолом за 30—40 мин до наркоза.
3. Насыщение больного кислородом путем подачи его через маску аппарата ингаляционного наркоза в течение 3—5 мин.
4. Индукция внутривенным или ингаляционным способом.
5. По достижении стадии наркоза I—III—введение мышечного релаксанта.
6. Во время вводного наркоза и внутривенной инъекции релаксанта обязателен контроль за деятельностью сердца.
7. С наступлением апное — искусственная вентиляция легких чистым кислородом через маску, прямая ларингоскопия с последующей интубацией трахеи.
8. После введения тубуса бронхоскопа в трахею — искусственная вентиляция легких ручным или аппаратным способом.
9. При длительных диагностических и лечебных манипуляциях — поддержание наркоза смесью закиси азота с кислородом или фракционным добавлением основного анестетика.
10. Поддержание мышечной релаксации дробными инъекциями релаксанта деполяризующего типа.
11. Экстубация трахеи при восстановлении тонуса диафрагмы.
12. Проведение вспомогательного дыхания через маску до полного восстановления адекватного спонтанного дыхания.

Некоторые из перечисленных положений трактуются разными авторами по-разному. Одни авторы (Р. Б. Франтов, 1965; А. Г. Пугачев и др., 1970) считают премедикацию атропином (0,1 мг па 1 год жизни, но не более 0,6 мг) и промедолом (1 мг на 1 год жизни, но не более 10 мг) вполне достаточной. Другие исследователи (С. А. Богомолов и др., 1969) накануне бронхоскопии и в день манипуляции рекомендуют снотворные и антигистаминные препараты. По данным Л. С. Джаксопа с соавт. (1969), Г. С. Заброды с соавт. (1969), при проведении бронхоскопии в качестве премедикации можно ограничиться лишь атропином.

По мнению О. Д. Кузьминова (1970), на современном уровне развития анестезиологии необходимо индивидуализировать премедикацию. Подавляющему большинству детей перед бронхоскопией назначают лишь атропин. Легковозбудимым детям с неустойчивой психикой показаны транквилизаторы, антигистаминные препараты.

Если бронхоскопия проводится под однокомпонентным наркозом (фторотан), необходимо-комбинировать атропин с анальгетиками.

По данным В. X. Сосюры (1968), Р. А. Добровольской и О. Д. Кузьминова (1969), больным, которые принимали в прошлом кортикостероидные гормоны, в период премедикации необходимо назначать суточную дозу препарата, которую больной получал перед отменой. Р. А. Добровольская и О. Д. Кузьминов изучали особенности течения поднаркозной бронхоскопии в зависимости от сроков гормонального лечения: в первые две недели, в последующие 2—6 нед и в периоде его завершения (6—12-я неделя).

Исследования показали, что при проведении бронхоскопии в ранние сроки гормонального лечения довольно часто наблюдаются те или иные отклонения в течении наркоза и осложнения. Бронхоскопии, проводимые в последующие 2—4 нед гормонального лечения, протекают чаще нормально. Реакции и осложнения почти в 17г раза чаще встречались при проведении исследования в течение первых 2 мес после отмены гормонального лечения по сравнению с более поздним периодом.

По-видимому, большой процент реакций при проведении бронхоскопии в первые месяцы после отмены гормональных препаратов следует объяснять сохраняющейся недостаточностью коры надпочечников, особенно у детей раннего возраста. В таких случаях назначение преднизолопа до и после вмешательства в течение 2—3 дней является одним из путей снижения осложнений.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия