Эндоскопические методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Методы обезболивания бронхоскопии

08 Ноября в 21:20 1190 0


Существует несколько методов обезболивания бронхоскопии. До последнего времени наилучшими у детей считались комбинированные виды наркоза: гексеиал+закись азота и фторотан +закись азота с релаксантами (Р. Б. Франтов, 1963, 1965; Е. В. Климанская, В. М. Балагин, 1964; В. Ю. Шахов и др., 1969). У детей раннего возраста Р. Б. Франтов (1965) в В. Ю. Шахов с соавт. (1969) при проведении бронхоскопии применяли фторотановый наркоз без релаксантов.

При данной методике глубина наркоза не должна быть поверхностнее стадии IIIi — IIIг, ибо при слишком поверхностной анестезии попытка ларингоскопии и интубации трахеи вызывает ларипгоспазм, моторную реакцию и спазм дыхательной мускулатуры. Для профилактики этих осложнений можно дополнительно орошать голосовые связки 10% раствором новокаина. На протяжении всего исследования необходимо поддерживать достаточно высокую концентрацию фторотана в дыхательных путях.

Однако у детей в раннем послеоперационном периоде, когда бронхоскопия проводится с лечебной целью и когда нежелательно вводить мышечные релаксанты (опасность угнетения спонтанного дыхания), такая методика может быть полезна, поскольку в этих случаях не требуется больших концентраций фторотана и процедура может быть выполнена на дохирургических стадиях паркоза (О. Д. Кузьминов, С. К. Баталпна, 1969). Если для послеоперационной бронхоскопии добавляют местную анестезию, то анестезируют только слизистую оболочку полости рта и глотки. Голосовые связки и трахею не орошают.

По данным В. X. Сосюры (1968), бронхоскопию у детей, больных бронхиальной астмой, необходимо проводить только под наркозом. Методом выбора является фторотановый наркоз с мышечными релаксаптами. Преимущество фторотана заключается в его способности расслаблять бронхиальную мускулатуру, понижать секрецию слюнных и трахео-бронхиальных желез, не раздражать слизистой оболочки дыхательных путей, что очень важно для больных бронхиальной астмой.

Современное анестезиологическое обеспечение бронхоскопии предусматривает обязательное применение мышечных релаксантов, обеспечивающих полную арефлексию бронхов на фоне выключения сознания и общей мышечной релаксации. Кроме того, использование релаксантов позволяет проводить бронхоскопию на дохирургических стадиях наркоза.

Большинство авторов применяют мышечные релаксанты деполяризующего типа, продолжительность действия которых составляет в среднем 2—6 мин (дитилин, листенон, сукцинилхолин). Доза релаксанта при внутривенном введении обычно составляет 2—3 мг/кг. При внутривенном пути введения релаксанта его действие сопровождается мышечными фибрилляциями, а на следующий день после наркоза нередко наблюдаются боли в мышцах преимущественно грудной клетки, брюшного пресса и шеи.

Мышечные боли после эндоскопических исследований отмечаются у 27% детей, причем с возрастом частота появления этого осложнения увеличивается (Б. А. Гринберг, 1971). При фракционном введении релаксанта боли в мышцах возникали чаще, чем при однократном.

Причиной возникновения мышечных болей большинство исследователей считают микротравмы мышечных волокон, а фактором, способствующим их появлению,—слишком поверхностный уровень наркоза.

Несмотря на то что этиология мышечных болей известна, достаточна надежных методов для их профилактики в настоящее время не существует. Предлагают различные способы для уменьшения процента этого осложнения: медленное введение миорелаксантов только после достижения первого уровня III стадии наркоза и включение в премедикацию антигистаминных или фенотиазиновых препаратов (О. А. Долина, М. Н. Дубова, 1972), медленное внутривенное введение 2% раствора новокаина из расчета 10 мг/кг (0,5 мл/кг) перед инъекцией листеноиа или после нее (Л. Ц. Иоффе и др., 1968), внутривенное введение 2% раствора лидокаина в дозе 6 мг/кг в течение 2—3 мин до инъекции релаксанта (Usubiaga e. а., 1967); предварительное введение тубокурарина в дозе 1—3 мг за 3—4 мин до инъекции деполяризующего релаксанта (А. Г. Пугачев и др., 1970; Б. А. Гринберг, 1971). Последний способ является наиболее эффективным.



В тех случаях, когда у ребенка, особенно раннего возраста, плохо выражены подкожные вены и фракционное введение анестетиков и прочих медикаментов затруднено, можно использовать ингаляционный способ наркоза (фторотан, закись азота) с внутримышечной инъекцией релаксанта деполяризующего типа в 5—10% растворе из расчета 3—5 мг/кг. Для ускорения всасывания релаксанта последний вводят вместе с 16—32 единицами лидазы (Е. В. Климанская, 1965). Фермент лидаза способствует быстрому всасыванию, апное наступает уже на 2—3-й минуте и продолжается не более 8—10 мин. Этого вполне достаточно для выполнения бронхоскопии.

В экстренных случаях (ларингобронхоспазм), когда затруднена вепопункция и нет возможности сделать инъекцию релаксанта с лндазой внутримышечно, мы с успехом применяли у детей медленное введение обычных доз деполяризующего релаксанта (2 мг/кг в 2% растворе) в толщу мышц языка. Время наступления апное не отличалось от такового при внутривенном способе введения.

Заслуживает внимания следующая методика обезболивания при диагностической бронхоскопии у детей. Индукция осуществляется фторотаном с закисью азота. По достижении глубины наркоза IIIi анестетик отключают и внутривенно вводят релаксант. Интубация трахеи, осмотр бротгхов и эндобронхиалыгые манипуляции проводят без добавления анестетика.

Обычно 5—7 мин достаточно для осмотра трахео-бронхиалыюго дерева, аспирации мокроты, прижигания слизистой оболочки, фотографирования и т. д. Вентиляция легких осуществляется по полуоткрытому контуру с пассивным выдохом по Фриделю. С восстановлением самостоятельного дыхания производится экстубация трахеи. Пробуждение после наркоза, как правило, быстрое.

При длительных исследованиях трахео-броихиалыюго дерева многие авторы наблюдали выраженные нарушения газообмена и гемодинамики при использовании полуоткрытого контура вентиляции с пассивным выдохом.

Опасность осложнении побудила некоторых авторов применять при броихологических исследованиях искусственную вентиляцию легких с перемежающимся положительно-отрицательным давлением с помощью автоматических респираторов (Е. Е. Синевич, 1963, 1967; Л. П. Капков, 1970, и др.).

По данным Л. П. Капкова (1970), искусственная вентиляция легких при бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскоиа сопровождается утечкой вдыхаемого газа через пространство голосовые связки — тубус бронхоскопа, а также через разгерметизированную рукоятку бронхоскопа в период различных манипуляций в бронхах. При искусственной вентиляции легких по полуоткрытому контуру с пассивным выдохом дополнительная утечка через нереверсивный клапан составляет в среднем 20—25% вдыхаемого объема газа. Суммарная утечка вдыхаемого газа является причиной гиповептиляции и нарушений газообмена.

По мнению Л. П. Капкова (1970), использование полузакрытого контура вентиляции с активным выдохом с помощью дыхательной приставки со штуцером по сравнению с полуоткрытым контуром вентиляции с пассивным выдохом нереверсивный клапан создает ряд преимуществ: значительно снижает утечку вдыхаемой газовой смеси, сопротивление выдоху тубусов бронхоскопа, функциональную остаточную емкость легких, среднее внутригрудное и венозное давление, уменьшает давление в трахее и главных бронхах в фазу выдоха. Применение полузакрытого контура с активным выдохом повышает эффективность искусственной вентиляции легких и значительно улучшает газообмен у больных с распространенными деструктивными процессами в легких, выраженными нарушениями функции внешнего дыхания и при длительных манипуляциях в бронхах.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия