Эндоскопические методы исследования сердечно-сосудистой системы у детей. Методика бронхоскопии

08 Ноября в 21:22 1514 0


Методика бронхоскопии

При проведении бронхоскопии ребенок лежит на спине в положении Джексона, т. е. с максимальным разгибанием головы за счет опускания ее па специальной приставке к столу или подкладывания под плечи ребенка плоского валика (рис. 15). Правильно, когда резцы и голосовые связки находятся на одном уровне. Бронхоскопическую трубку вводят в голосовую щель с помощью ларингоскопа.

Положение больного при бронхоскопии
Рис. 15. Положение больного при бронхоскопии

Несколько удобнее вводить бронхоскопическую трубку с помощью ларингоскопа с изогнутым клинком, так как при этом не уменьшается вход в трахею и не травмируется надгортанник. Во время введения ларингоскопа следует внимательно следить за тем, чтобы не травмировать зубы и нижнюю губу. Для этого на нижнюю губу и нижние зубы накладывают влажную салфетку; большим пальцем левой руки, введенным в полость рта, приподнимают нижнюю челюсть, несколько придавливая и фиксируя язык. Первоначально ларингоскоп удобно держать в правой руке.

Скользят клинком ларингоскопа по языку, приподнимают корень языка движением дистального конца клинка кверху без изменения положения проксимальной части клинка, находят надгортанник и подводят конец клинка между корнем языка и надгортанником. Еще приподнимают корень языка дистальным отделом клинка. Открывается голосовая щель. Затем осторожно перекладывают рукоятку ларингоскопа в левую руку, правой берут бропхоскоп и строго под контролем зрения вводят тубус бронхоскопа в трахею. После введения бронхоскона в трахею ларингоскоп удаляют. При определенной сноровке можно с самого начала ларингоскоп держать в левой руке. Врач-бронхоскопист с большим опытом может вводить бронхоскоп в трахею, не прибегая к помощи ларингоскопа.

Бронхоскопист обязан последовательно, внимательно и аккуратно осмотреть все отделы трахео-бронхиалыюго дерева, начиная с голосовых связок и подсвязочного пространства, с целью обнаружения сопутствующих заболеваний, пороков или аномалий развития (рис. 16).

Эндоскопическая картина устьев бронхов (цифрами обозначен порядковый номер бронха).
Рис. 16. Эндоскопическая картина устьев бронхов (цифрами обозначен порядковый номер бронха).

При осмотре трахеи обращают внимание на характер ее просвета с возможным расширением (трахеобронхомаляция, синдром Мунье-Купа) или сужением просвета, характер изменения слизистой оболочки, локальное выбухание стенки трахеи (опухоль, трахеальная киста, дивертикул трахеи), наличие дефекта стенки трахеи, связанного с трахео-пищеводным свищом или сообщающейся кистой (дивертикулом) трахеи, и возможное смещение трахеи от средней линии при наличии массивного ателектаза легкого, агенезии и гипоплазии его и пр. При осмотре обращают внимание на правильность нормального анатомического ветвления бронхов, наличие сверхкомпактных и смещенных бронхов.

Затем осматривают главные и долевые бронхи. При наличии воспалительного процесса в легких осмотр правильнее начинать с менее пораженной стороны для уменьшения возможного инфицирования здорового легкого. Важно отметить диаметр бронхов, возможное сужение устьев, состояние слизистой оболочки, наличие гиперемии, отечности, повышенной кровоточивости, фибринозных и язвенных изменений слизистой оболочки (локальных, диффузных) и т. д. Обращают внимание на наличие характера и количество секрета (серозный, гнойный, геморрагический). Секрет, полученный из бронхов, направляют на микробиологическое и цитологическое исследования.



Для введения тубуса бронхоскопа в главные бронхи некоторые бронхоскописты рекомендуют переводить бронхоскоп в противоположный угол рта, а голову и шею больного поворачивать в противоположную исследуемому бронху сторону. Подобная тактика у детей является травматичной. При переводе бронхоскопа из одного угла рта в другой возможно повреждение зубов.

У детей вполне достаточным является постоянное стабильное расположение тубуса бронхоскопа но средней линии, при необходимости ввести тубус бронхоскопа в один из главных бронхов голову вместе с бропхоскопом наклоняют в противоположную сторону. Подобная методика дает возможность достаточно хорошо осмотреть все ыижнедолевые бронхи (кроме 6-го сегментарного бронха) и относительно хорошо — 4—5-й сегменты.

Для осмотра верхпедолевых и 6-го сегментарного бронхов нет необходимости применять насильственные манипуляции. Их достаточно хорошо можно осмотреть с помощью оптических телескопов. При использовании тубусов № 3, 4, 5, особенно у маленьких детей, и при необходимости уточнить характер изменений в локальном участке у старших детей необходимо использовать телескопическую лупу.

Значительно расширяет возможности бронхоскопии применение фотоприставок.

При хронических воспалительных процессах в легких у детей эндоскопическая картина воспаления не может быть идентична эидобропхиту взрослых. У детей значительно реже наблюдают гипертрофические и атрофические изменения слизистой оболочки в связи с «коротким анамнезом». Патогиомоиичиым для детского возраста является гиперемийно-отечная форма бронхита (Е. В. Климапская, 1972).

Анализируя известные классификации и учитывая собственный опыт, Е. В. Климанская разработала рабочую группировку эидобропхита у детей, основанную на классификации Lemoine (1965). Все иеспецифические бронхиты подразделяют в зависимости от стороны поражения, распространенности процесса (диффузный, диффузно-локальный, локальный), характера эпдобронхита (катаральный, аллергический, катарально-гнойный, гнойный) и изменения слизистой оболочки (гипертрофия, атрофия).

Принципиально соглашаясь с предложенной группировкой, следует вместе с тем указать, что вообще при проведении бронхоскопии одновременно у одного и того же ребенка в разных бронхах можно выявить различные формы эндобронхита, в том числе и переходные. Поэтому при описании бронхоскопической картины правильнее освоить локальные изменения в конкретных бронхах, а не приводить все к одному знаменателю. В связи с этим бропхоскописту приходится манипулировать следующими основными терминами: катаральный, гнойный, фибринозный, язвенный эндобронхиты и различные их сочетания. Основные формы эндобронхита имеют следующую броихоскопичеокую картину.

Катаральный эндобронхит — слизистая оболочка блестит, покрыта слизью, умеренно отечна и гиперемирована. Рисунок хрящевых колец прослеживается хорошо. Не исключено исчезновение сосудистого рисунка.

Гнойный эндобронхит — слизистая оболочка утолщена, набухшая, пшеремировапа, рыхлая, легко кровоточит. Устья бронхов сужены. Нечеткий рисунок хрящевых колец. В просвете бронхов гнойная мокрота.

Фибринозный эндобронхит — на гиперемированной и отечной слизистой оболочке фибринозные наложения белого и серого цвета. После механического отторжения фибринозных наложений слизистая оболочка под ними начинает кровоточить.

Язвенный эндобронхит — на воспаленной слизистой оболочке разных размеров и глубины язвы.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия