Эмпиема плевры

26 Ноября в 10:33 1148 0


Приводится описание двух основных форм эмпиемы плевры у детей — острой и хронической. Выделение эмпиемы плевры в специальный раздел обусловлено тем, что, несмотря на возможный различный генез, в симптоматологии, диагностике и лечении эмпием плевры много общего.

Наиболее часто у детей встречаются острые эмпиемы плевры. Хронические эмпиемы в последние годы стали встречаться сравнительно редко.

Острая эмпиема Плевры

Острая эмпиема плевры (острый гнойный плеврит) относится к наиболее тяжелым заболеваниям у детей. Вопросам этиологии, клиники, диагностики и лечения эмпием плевры у детей посвящена обширная литература.

Следует упомянуть, что более 60 лет назад в первой отечественной книге по детской хирургии Д. Е. Горохова (1913) приводится прекрасное описание «плевритического гнойного экссудата» у детей. Вопрос об острых эмпиемах плевры у детей обсуждался в 1924 г. на XVI съезде российских хирургов (Т. П. Краснобаев, В. А. Кружков). В руководстве для врачей и студентов Н. В. Шварца (1935) приведены уже более обобщенные данные об острой и хронической эмпиеме плевры. Большой вклад в развитие учения об острой эмпиеме плевры у детей внес С. Д. Терновский, который носвятил этому вопросу свою диссертацию (1937) и в дальнейшем, в статьях и учебниках, неоднократно возвращался к теоретическим и практическим вопросам, связанным с терапией эмпиемы плевры у детей.

Необходимо отметить также работы последних лет — Г. А. Баирова, А. П. Биезиня, Я. К. Гауена, В. И. Гераськина, С. Я. Долецкого, Ю. Ф. Исакова, И. Г. Климкович, Н. Л. Куща, С Л. Либова, Ц. И. Мулииой, Б. Петлозва, А. П. Пугачева, М. Р. Роцецкого, К. Н. Селезневой, М. Н. Степановой, Э. А. Степанова и др.

Вопросы диагностики и терапии острых эмпием плевры у детей находились на повестке дня Первой всесоюзной конференции детских хирургов (1965), симпозиума детских хирургов Прибалтийских республик (1967). Третьего всесоюзного симпозиума детских хирургов (1968), XII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и XXIV Международного конгресса хирургов (1971), симпозиума детских хирургов в Риге (1972).

Частота острой эмпиемы плевры из года в год колеблется и не является постоянной для разных географических районов. В Центральной части Европейской части СССР она составила в 1973 г. 0,9 на 10000 детей (Л. М. Рошаль).

Наиболее часто острой эмпиемой плевры страдают дети в возрасте до 3 лет, или 75% всех детей с острой эмпиемой. Преимущественного заболевания мальчиков или девочек не отмечено.

Этиология и патогенез

Острая эмпиема плевры — это полиэтиологическое заболевание. Если в начале XX века основным возбудителем болезни был диплококк, то к 40-м годам более часто стал высеваться из гноя плевральной полости стрептококк и пневмококк. В последнее десятилетие подавляющее число острых эмпием вызывается стафилококком (Staph. aureus haemolyticus). Однако наряду со стафилококком возбудителями могут быть стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и др. Нередко находят смешанную микрофлору.

Пути проникновения микробов в плевральную полость многообразны. Наиболее часто острая эмпиема плевры является следствием различных пневмоний, особенно абсцедирующих, осложненных экссудативным плевритом или без предшествующего экссудативного плеврита. На втором по частоте месте стоят различные септические формы эмпием плевры при наличии первичного основного гнойного очага в области пупка, костей, мягких тканей.

Возможно развитие эмпием плевры при обширных нагноениях в области грудной клетки и проникающих ранениях грудной полости. Особой формой острой эмпиемы является эмпиема, развившаяся после операции на легких и органах средостения.

Развитие острой эмпиемы плевры при присоединении инфекции к экссудативному плевриту происходит постепенно. Более быстрое начало заболевания наблюдается при прорыве гнойника, расположенного в легком, в плевральную полость, особенно в случае одновременного образования бронхо- или альвеолярно-плеврального свища.

При отсутствии предварительных спаек между листками плевры процесс быстро распространяется по всей плевральной полости. Нарушается функция плевры, особенно функция всасывания. Воспаленные листки плевры продуцируют экссудат, в результате чего увеличивается объем жидкости в плевральной полости. При этом на плевре появляются фибринозные наложения.

У детей три формы течения острой эмпиемы плевры, описанные для взрослых С. И. Спасокукоцким, наблюдаются редко. Чаще педиатры, в том числе и детские хирурги, выделяют острое и подострое течение острой эмпиемы.

Острое течение относится к процессу, когда клинические проявления болезни возникают внезапно и протекают бурно, обычно при образовании бронхо-плеврального свища. Подострое течение чаще наблюдается при постепенном развитии процесса, например при постепенном переходе экссудативного плеврита в гнойный или при постепенном накоплении гнойного экссудата в плевральной полости.

В патогенезе развития болезни основное место занимают два направления — развивающаяся дыхательная недостаточность и гнойная интоксикация.

Уменьшение дыхательной поверхности приводит для поддержания минутной альвеолярной вентиляции к учащению дыхания. Вместе с тем учащенное дыхание может не способствовать увеличению минутной альвеолярной вентиляции, так как для этого необходимо одновременное углубление дыхания. Одновременно уменьшается напряжение кислорода в крови, нарастает напряжение углекислого газа. Нарушается КЩР.



Появившиеся признаки дыхательной недостаточности предъявляют повышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Увеличивается МОК, в основном за счет частоты сердечных сокращений, что нежелательно. Уменьшенный объем русла легочной артерии вследствие коллабирования легкого бывает не в состоянии принять увеличенный МОК. Ускорение кровотока по малому кругу кровообращения в этих условиях является компенсаторным фактором и до известного предела наряду с открытием резервных альвеол   поддерживает дыхательную функцию легких.

Степень выраженности дыхательной недостаточности и степень выраженности токсикоза не однозначные понятия. Последнее обусловлено состоянием иммуннозащитных сил организма и вирулентностью микрофлоры.

Дыхательная недостаточность ,в основном зависит от степени (коллабирования легкого и сопутствующего пневмонического процесса. Нередко при значительной дыхательной недостаточности степень выраженности токсикоза умеренная и наоборот. В наиболее тяжелом состоянии находятся, естественно, дети, у которых имеется одновременно выраженная степень токсикоза и выраженная степень дыхательной недостаточности. От того, насколько быстро хирург определит основное направление патологического процесса, во многом зависит правильность патогенетической терапии и, следовательно, прогноз заболевания.

К первой степени легочно-сердечной недостаточности относятся дети с отграниченными односторонними, необширными процессами в плевре. При этом одышка может иметь место, но она будет незначительной.

Самочувствие ребенка удовлетворительное. Отмечается небольшой цианоз посогубного треугольника, а акроцианоз отсутствует. Тахикардия умеренная. Напряжение кислорода в крови нормальное, а углекислого газа — несколько повышено. Существенных изменений в КЩР нет.

При второй степени указанные выше изменения нарастают. Наряду с учащением дыхания и сердечных сокращений усиливается цианоз. Самочувствие ребенка средней тяжести. Понижается напряжение кислорода в крови и повышается напряжение углекислого газа. Усиливается цианоз. При этом у большинства больных детей преобладает метаболический ацидоз.

При третьей степени, которая наблюдается при двусторонних тотальных процессах или при односторонней тотальной эмпиеме с синдромом выраженного напряжения, смещением средостения в здоровую сторону или при сопутствующей тяжелой пневмонии с противоположной стороны состояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое.

Резко выражен цианоз лиц. Дыхание поверхностное. Возможно угнетение дыхания. Тахикардия переходит в брадикардию. Пульс нитевидный. При исследовании КЩР нередко определяется декомпенсированный дыхательный алкалоз. В этой стадии заболевания нет необходимости определять напряжение кислорода и углекислого газа в крови, а необходимо немедленно принимать меры для того, чтобы снять напряжение в плевральной полости и спасти жизнь ребенку.

Приведенное выше разделение на степени выраженности легочно-сердечной недостаточности является, разумеется, условным. Нередко у больного наблюдаются переходные формы. Поэтому возможно обозначение степени выраженности легочно-сердечной недостаточности как первой — второй или второй — третьей степени.

Токсикоз при острой эмпиеме плевры может развиться по типу невротоксикоза и токсикоза с эксикозом при возникновении поражения желудочно-кишечного тракта.

При первой степени токсикоза менингеальный синдром выражен слабо, сознание сохранено, гипертермия и судороги отсутствуют, возможна тошнота, редко — рвота, легкое возбуждение может сменяться адинамией, эксикоза нет или он выражен незначительно. Аппетит снижен. Появляется бледность.

При второй степени токсикоза менингеальный синдром усиливается, головные боли, рвота и тошнота, возможно появление судорог и гипертермии, нарастает адинамия, сознание временами затемнено. Аппетит плохой. Нарастают диспептические симптомы и признаки эксикоза с нарушениями или без нарушений электролитного баланса вследствие пареза кишечника, живот увеличивается в объеме, мочеиспускание урежается.

При третьей степени токсикоза выражена адинамия, бледность, сознание сопорозное, рвота иногда с примесью желчи и зелени, часто наблюдаются судороги и гипертермический синдром, анорексия, парез кишечника, выражены нарушения водно-солевого обмена.

Гнойная интоксикация наряду с прямым воздействием на функцию паренхиматозных органов и систем вызывает повышение основного обмена. Однако в связи с возникающей в тяжелых случаях апорексией организм не получает достаточного количества жидкости и калорий энтерально и усвояемость пищевых продуктов снижается. Уменьшение массы циркулирующей крови ведет к ухудшению дезинтоксикационпой функции почек. Белковые потери с экссудатом [«белковый дефицит» по Г. И. Лукомскому с соавторами (1968)] усугубляют состояние. Возникает порочный круг.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия