Частные вопросы анестезии при коррекции пороков сердца

10 Ноября в 20:54 837 0


Перевязка открытого артериального протока

Сужение легочной артерии по Мюллеру — Альберту. Анестезия при этих операциях имеет много общего, поскольку они выполняются у больных с возросшим легочным кровотоком и часто легочной гипертензией вследствие сброса крови слева направо. Риск операции увеличивается у больных ОАП и ДМЖП с резкой легочной гипертензией (IIIа—IIIб по классификации В. И. Бураковского, В. А. Бухарина и Л. Р. Плотниковой), когда давление в легочной артерии выше 2/3 системного, равно (уравновешенный сброс) или превышает его (обратный сброс) и декомпенсацией кровообращения (IIб — III) с резкой одышкой, тахикардией, кардиомегалией, увеличением печепи, отеками и пр.

В обоих случаях анестезия проводится так же, как и при простой торакотомии.

Наилучшей для этих больных является нейролепт анальгезия или фторотановый наркоз с добавлением анальгетиков (промедол, морфин, фентанил) па фоне 50% закиси азота. Гипотензивный эффект фторотана на системную и легочную гемодинамику представляет существенные выгоды у больных с легочной гипертензией, особенно на момент перевязки протока и после нее, когда нужно воспрепятствовать развитию выраженных вазомоторных реакций при перестройке циркуляции.

При перевязке боталлова протока анестезиолог должен быть готов к быстрому переливапию крови, которое может потребоваться при ранении протока в момент его выделения или лигирования. Нарушения ритма нетипичны для этой операции. В отдельных случаях может развиться брадикардия при выделении протока у легочной артерии. Однако она, как правило, ликвидируется самопроизвольно.

При наличии резкой легочной гипертензии и больших размеров протока показано применение управляемой гипотонии, для чего может использоваться или фторотан, или ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад). В большинстве случаев ограничиваются увеличением концентрации фторотана до 1,5—2 об.%, достаточной для снижения артериального давления на 25—30% от исходного. Последнее создает условия для легкого лигирования протока и предотвращает последующий резкий подъем давления в аорте.

У больных с резкой легочной гипертензией после перевязки протока и окончания операции усиленную работу сердца облегчают назначением глюкозидов, спазмолитиков, эуфиллина. При увеличении артериального давления более 30%  от исходного мы пользуемся ганглиоблокаторами (пентамип или капельное введение арфонада).

При операции сужения легочной артерии в момент рассечения перикарда и подведения тесьмы под легочную артерию наблюдаются окстрасистолия и периоды кратковременного учащения ритма, которые не опасны и могут быть предупреждены или купированы введением лидокаина, новокаина (5—10 мл), промедола (0,15—0,3 мл). Резкие нарушения кровообращения возникают при чрезмерном сужении легочной артерии. Для получения необходимого эффекта операции требуется уменьшение ее диаметра па 1/3—2/3 первоначального. Это может вызвать резкую брадикардию вплоть до остановки сердца и падения давления. При этом следует быстро распустить тесьму.

Посинение миокарда и умеренная брадикардия свидетельствуют о возникновении обратного сброса и также требуют немедленного ослаблепия манжеты. Суживание легочной артерии должно осуществляться дозированно и очень нежно— в этом залог гладкого течения операционного периода. По окончании операции показана дигитализация, полноценное обезболивание, предупреждение резких констрикторных сосудистых реакций, профилактика острой сердечной недостаточности и мероприятия, направленные па нормализацию легочного кровотока и газообмена.

Наложение аорто-легочных анастомозов. Течение операционного периода и методика анестезии мало чем отличаются при создании различных видов соустий (по Поттсу, Блелоку, Ватерстоуп — Кули) в целях паллиативной коррекции тетрады Фалло, атрезии клапанов легочной артерии, атрезии трехстворчатого клапана или транспозиции магистральных сосудов. В то же время при сравнении с обычными впутригрудиыми операциями эти вмешательства отличаются рядом характерных особенностей.

Наложение межартериальпых сосудистых анастомозов проводится как в плановом, так и в экстренном порядке по двум основным показаниям: наличие резкой артериальной гипоксемии и осложнение порока одышечно-циапотическими приступами. Эти больные представляют наиболее тяжелую группу среди больных с врожденными пороками сердца.

Резкая артериальная гипоксемия, дефицит легочного кровотока, ацидоз, нарушения гемодинамики требуют от анестезиолога еще до начала операции компенсации дыхательных нарушений, нормализации КЩР, ликвидации ацидоза; стабилизации гемодинамики при развитии гипотонии, ипфузии жидкости в целях профилактики обезвоживания и уменьшения вязкости крови.

Течение операционного периода у больных с тетрадой Фалло неизбежно осложняется увеличением вено-артериального сброса, углублением гипоксемии, метаболического ацидоза, которые обычно имеют место после вскрытия плевральной полости и могут достигать крайних степеней при окклюзии легочной артерии. Основным фактором, обусловливающим увеличение степени сброса, является устранение отрицательного внутриплеврального давления в условиях дефицита кровотока через легкие. Strong, Keats и Gooley (1967) наблюдали двукратное снижение напряжения кислорода у больных с тетрадой Фалло после торакотомии.

Установлено, что в большинстве случаев гипоксемия нарастает постепенно, достигая максимума в момент окклюзии и наложения анастомоза (Ф. Ф. Белоярцев, 1968). Это выражается в снижении напряжения кислорода в артериальной крови, увеличении дефицита оснований, снижении рН, несмотря на возрастание объема легочной вентиляции (табл. 30).

Таблица 30. Показатели оксигенации и КЩР на различных этапах операций наложения межартериальных сосудистых анастомозов
Показатели оксигенации и КЩР на различных этапах операций наложения межартериальных сосудистых анастомозов

У детей в возрасте до 5 лет имеет место смешанный ацидоз за счет увеличения дефицита оснований и углекислоты в результате ограниченного легочного кровотока и прямого попадания венозной крови в артериальную систему.

Аналогичные данные установлены В. Ю. Островским (1970). В связи с закономерным углублением артериальной гипоксемии не используют закись азота после торакотомии, а у тяжелых больных, начиная с периода введения в наркоз, проводят вентиляцию только чистым кислородом.

Увеличение степени артериальной гипоксемии зависит от давления в  аорте, снижение которого при неизменной степени стеноза приводит к увеличению вено-артериалыюго сброса. На рис. 20 представлены показатели КЩР у больных с разным уровнем артериального давления при фторотановом наркозе. Степень ацидоза значительно больше в группе с относительно низким уровнем артериального давления.



По этой причине Moffit с соавт. (1968) считают нецелесообразным использование галотана при артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. Strong с соавт. (1967) рекомендуют для уменьшения сброса при коррекции тетрады Фалло использовать сосудосуживающие средства. В случаях значительного увеличения гипоксемии для поддержания анестезии пользуются диэтиловым эфиром, обладающим симнатомиметическими свойствами и способностью стимулировать кровообращение, или вводят небольшие дозы симпатомиметиков (адреналина 0,2—0,3 мл, эфедрина 0,2—0,3 мл) капельно в большом разведении, что препятствует резкому увеличению вено-артериального сброса. Степень сброса увеличивается также при возрастании внутрилегочного сопротивления току крови в том случае, когда проводится искусственная вентиляция большим дыхательным объемом или с высоким давлением на вдохе.

У больных с тетрадой Фалло, особенно у маленьких детей, следует проводить нежную вентиляцию малым дыхательным объемом без чрезмерного увеличения давления в дыхательных путях.

При выделении сосудов для наложения анастомоза и в периоде их окклюзии часто наблюдаются резкие расстройства гемодинамики, проявляющиеся в замедлении ритма, гипотонии, остановке сердца и кровообращения. Синусовая брадикардия на этом этапе обусловлена различными причинами.  

Наиболее частая причина — механическое раздражение корня легкого и развитие вагусных рефлексов на сердце, которые легко реализуются на фоне ацидоза и гипоксемии. Эта группа осложнений устраняется атропинизацией и деликатной препаровкой корня легкого. Другой причиной брадикардии является резкое подтягивание ветви легочной артерии, что затрудняет ток крови по стволу и другой ветви легочной артерии. Мы наблюдали остановку сердца при пережатий правой ветви легочной артерии в   случаях   гипоплазии левой.

В этих случаях лечебные мероприятия оказываются неэффективными из-за нарушения оттока из правого желудочка. Перед наложением анастомоза хирург должен  сделать пробное пережатие легочной артерии и выждать 3—4 мин. Если брадикардии или нарушений коронарного кровотока не наступает, можно приступить к наложению анастомоза, который следует формировать по возможности быстро и нужной величины.

Адекватно выполненное обходное соустье обеспечивает быстрый эффект оксигенации и является залогом успешного течения послеоперационного периода. При чрезмерно широком анастомозе анестезиологу приходится бороться с явлениями легочной гиперволемии и отека, при недостаточном соустье — с гипоксией, лечение которой и у этих больных малоэффективно. Возмещение кровопотери может понадобиться на этапе восстановления кровотока через наложенный анастомоз.

У детей старше 5 лет при наличии полицитемии возмещают кровопотерю, превышающую лишь 15% ОЦК. У таких больных показано переливание жидкости и низкомолекулярного декстрана. У детей грудного возраста возмещают кровопотерю полностью. Обязательна коррекция КЩР с помощью трис-буфера (ТНАМ), который целесообразно вводить капельно под контролем показателей рН, BE, SB. Раствор бикарбоната натрия малоэффективен с целью ликвидации ацидоза у больных с «синими» пороками сердца.

Большой опыт анестезии при паллиативной коррекции цианотических пороков сердца позволяет выделить следующие мероприятия, принципиально важные для неосложненного течения операционного периода: а) использование для вентиляции легких чистого кислорода; б) проведение управляемого дыхания без чрезмерного повышения давления в дыхательных путях (не более 15 см вод. ст.); в) избежание развития гипотонии; г) периодическое расправление легкого на стороне операции для умень-шепия гипоксемии; д) пробное пережатие одной ветви легочной артерии до наложения анастомоза; е) формирование соустья по возможности быстро и соответствующего размера.

Показатели кислотно-щелочного равновесия при наложении аорто-легочного анастомоза у больных с тетрадой Фалло с разным уровнем артериального давления.
Рис. 20. Показатели кислотно-щелочного равновесия при наложении аорто-легочного анастомоза у больных с тетрадой Фалло с разным уровнем артериального давления. Простой штрих — рСО2; точечный штрих — щелочной избыток;  крестообразный штрих — рН.

Соблюдение этих положений позволяет значительно обезопасить операционный период у больных с тетрадой Фалло и улучшить результаты лечения. Течение операции и анестезии при наложении внутриперикардиального анастомоза между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии по Ватерстоун — Кули у больного тетрадой Фалло приведено на рис. 21.

График течения  анестезии при наложении  аорто-легочного анастомоза по Кули у больного с тяжелой формой тетрады Фалло.
Рис. 21. График течения  анестезии при наложении  аорто-легочного анастомоза по Кули у больного с тяжелой формой тетрады Фалло.

В ряде случаев при тяжелых формах тетрады Фалло с резко выраженной артериальной гипоксемией (РаСЬ 15—30 мм рт. ст.) и дефицитом кровотока через легкие не удается ни избежать, ни купировать резких расстройств газообмена и гемодинамики во время операции. У этих детей общепринятые методы анестезии и управляемой вентиляции легких не в состоянии существенно улучшить оксигенацию и предотвратить катастрофическое увеличение сброса, гипоксемии и расстройств кровообращения при наложении обходных межартериальных соустий. При дыхании чистым кислородом оксигенация крови существенно не улучшается.

В этих случаях показана операция наложения анастомоза в условиях повышенного барометрического давления. Проведение внутригрудного этапа при 2—3,5 ата позволяет улучшить оксигенацию больных, предупреждает резкое падение содержания кислорода в артериальной крови в момент окклюзии сосудов и наложения соустья, что позволяет выполнить основной этап операции без осложнений.

В момент пережатия сосудов и формирования анастомоза не отмечается тех расстройств гемодинамики, которые типичны для этого рода операций при нормальном артериальном давлении. Период восстановления кровотока, выхода из наркоза протекает гладко. Первый опыт операций (В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия, В. В. Алекси-Месхишвили, Г. Э. Фальковский, 1971) и анестезии (Ф. Ф. Белоярцев, Н. П. Абрамушкина, 1971) в барокамере дает основание считать барооксигенацию исключительно важным и эффективным средством снижения операционного риска при тяжелой форме тетрады Фалло.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия