Частные вопросы анестезии при коррекции пороков сердца. Атриосептэктомия по Ханлону-Блелоку

10 Ноября в 21:18 435 0


Атриосептэктомия по Ханлону-Блелоку

Этот вид оперативного вмешательства направлен на создание межпредсердной коммуникации, увеличивающей смешение крови малого и большого кругов кровообращения у больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии в целях уменьшения артериальной гипоксемии. Иссечение межпредсердной перегородки выполняется у детей первых дней и месяцев жизни, которые находятся в крайне тяжелом состоянии из-за резкой гипоксемии, ацидоза, недостаточности кровообращения. В ИССХ имени Н. Бакулева АМН СССР оперированы больные, у которых насыщение гемоглобина кислородом не превышало 20%.

Все принципы ведения операционного периода, анестезии и вентиляции, которые были изложены при паллиативной коррекции тетрады Фалло в предыдущем разделе, целиком приложимы к больным с транспозицией магистральных сосудов. Поэтому мы остановимся лишь на специфических для коррекции этой патологии деталях.

При транспозиции в подавляющем большинстве случаев не удается существенно улучшить оксигенацию ингаляцией кислорода или управляемым дыханием. По этой причине все опасные последствия гипоксемии во время операции (гипотония, ацидоз, нарушения тканевого метаболизма, Еагальные рефлекторные расстройства сердечной деятельности) более выражены у этого контингента больных.

Наиболее опасные нарушения возникают в момент изолированной обработки элементов корня легкого и иссечения межпредсердной перегородки. Как правило, отмечается брадикардия и гипотензия, которая может закончиться необратимой остановкой сердца. Поэтому препаровка бронхо-сосудистого пучка, подведение турникетов и подход к межпредсердной борозде должны осуществляться как можно деликатнее.

Далее в строгой последовательности (!), чтобы избежать застоя и кровоизлияний в легком, пережимают вначале легочную артерию, а затем легочные вены. В этот момент гипоксемия резко углубляется в связи с выключением одного легкого из газообмена. В момент основного этапа (наложение зажима на межпредсердпую борозду, атриосептэктомия) неизбежна значительная травма, которая может осложниться стойким замедлением ритма, остановкой сердца, поперечной блокадой.

Лечебные мероприятия малоэффективны в этот момент. Успех операции целиком зависит от четкости действий хирурга, быстрого иссечения перегородки диаметром пе менее 1,5—2 см при сохранении проводящих путей и ушивания стенки предсердий, удаления зажима, восстановления кровотока путем последовательного освобождения легочных вен, бронха и артерии. При эффективно выполненной операции насыщение крови кислородом сразу же увеличивается.

При несоблюдении указанной последовательности пережатия и освобождения легочных сосудов анестезиологу приходится бороться с тяжелым интерстициальным отеком легких с кровоизлияниями, нарушением диффузии и газообмена, которые могут явиться причиной смерти, несмотря на адекватно выполненную атриосептэктомию. При проведении анестезии по поводу этого вмешательства, как и при наложении анастомозов в случаях тяжелых форм тетрады Фалло, различных вариантов гипоплазии правой половины сердца, целесообразна вентиляция чистым кислородом, поддержание анестезии эфиром, релаксация листеноном.

Для повышения безопасности атриосептэктомии у больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии эту операцию следует выполнять в условиях повышенного барометрического давления (2,5—3,5 ата). В этом случае имеется возможность выполнить оперативное вмешательство по открытой методике, что позволяет более полноценно образовать дефект под контролем зрения.

Резекция коарктации аорты

Особенности обезболивания при этом виде оперативных вмешательств обусловлены неизбежными значительными перепадами артериального давления, резкими колебаниями циркуляторного равновесия, гемогидробаланса в связи с возможной массивной геморрагией, перестройкой гемодинамики, часто носящей противоположный характер в различных сосудистых областях, а также возможными нарушениями диуреза и кровоснабжения жизненно важных органов.

Поддержание анестезии, релаксации, вентиляции не имеет существенного значения при этих операциях; оно проводится в соответствии с изложенными выше принципами и не отличается от таковой у больных с пороками «бледного» типа. Однако первостепенпую важность приобретают вопросы управляемой гипотонии, поддержания и коррекции функций почек, сохранение циркуляторного гомеостаза, профилактика массивной кровопотери, проблемы кровезамещения и трансфузионной терапии, защита сшитого мозга и почек от ишемии. Последние имеют значение у больных с сохраненным кровотоком по аорте.



Искусственная гипотония при операциях на аорте показана для уменьшения внутрисосудистого давления с целью: а) облегчения манипуляций на магистральных сосудах; б) профилактики резкой гипертензии и перепадов давления на момент окклюзии и восстановления кровотока; в) уменьшения общей кровопотери. Наилучшие условия для управления гемодинамикой возникают при капельном использовании арфонада. У детей часто для этих целей достаточно углубления наркоза фторотаном.

Наиболее ответственным для анестезиолога этапом при проведении управляемой гипотонии является период восстановления кровотока, который может осложниться резкой гипотонией, обильным кровотечением, расстройствами сердечной деятельности. К моменту восстановления кровотока в аорте действие всех гипотензивных средств сводится к минимуму, с избытком восполняется кровопотеря. Наготове должна быть система для струйного переливания крови и ее заменителей. Целесообразно перед шитьем зажимов ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы и 5—10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Хирург должен снимать с аорты зажимы постепенно, контролируя свои действия величиной кровопотери и степенью напряжения стенки аорты. При согласованных действиях хирурга и анестезиолога и проведении указанных мероприятий удается удерживать давление на уровне 100/70—80/50 мм рт. ст. При резком падении давления необходимо добиться его быстрого восстановления (хлористый кальций, мезатоп, эфедрин). После основного этапа операции ганглиоблокаторы примепяют лишь для ликвидации гипертонических кризов.

Восполнение кровопотери и трапсфузиониая терапия исключительно важны при операциях на аорте. Они требуют точного определения кровопотери, диуреза, расчета экстрареиальных потерь и строгого учета количества переливаемой жидкости, консерванта, крови. При тяжелых геморрагиях возмещение крови может быть недостаточным из-за введения большого количества цитрата и депонирования части кровяной массы.

Поэтому обязателен контроль за показателями гемоглобина, гематокрита, эритроцитов, центрального венозного давления для своевременной профилактики гиповолемии. При операциях с массивной кровопотерей наилучшие результаты восстановления гемогидробаланса получены при восполнении 80% кровопотери цельной кровью и превышении количества трансфузируемой жидкости над ее суммарной потерей (на 20— 30%) (Ю. С. Ежов и др., 1968).

Больные после резекции коарктации аорты тяжело переносят певосполненыую кровопотерю, в связи с чем для нормализации гемодинамики и в послеоперационном периоде приходится переливать им значительные количества жидкости, кровезаменителей и довольно часто прибегать к использованию гапглиоблокаторов и спазмолитиков для ликвидации гипертензионных кризов.

Поддержание диуреза

У больных с типичной коарктацией аорты эта проблема не встает остро, так как существующие коллатерали обеспечивают удовлетворительный диурез при окклюзии аорты. У больных с сохраненным кровотоком по аорте опасна ишемия канальцевого и клубочного аппаратов. Ее профилактика состоит в поддержании артериального давления на момент окклюзии не ниже 80 мм рт. ст., введении маннитола (0,3—0,5 г/кг) и низкомолекулярного декстрана.

Защита спинного мозга от ишемии при операциях на аорте с полноценным коллатеральным кровообращением достигается поддержанием артериального давления выше места окклюзии не ниже 130/80— 120/70 мм рт. ст. при исходной гипертонии и 90/60—80/50 мм рт. ст. при ее отсутствии. В этих случаях степень коллатерального кровоснабжения спинного мозга достаточна.

При реконструктивных операциях на грудной аорте при отсутствии или функциональной недостаточности коллатерального кровообращения пережатие аорты на срок более 40—45 мин опасно в связи с развитием ишемических поражений спинного мозга, печени, почек. В подобных случаях показана умеренная гипотермия (31—32°), которая позволяет увеличить безопасный срок пережатия аорты до 17г/ч.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия