Бронхоэктатическая болезнь у детей. Локализация

25 Ноября в 14:54 1469 0


Локализация

Односторонний процесс наблюдается приблизительно у 70% детей с бронхоэктатической болезнью, двусторонний — у 30% детей На основании клинического опыта доказано, что воспалительный процесс при бронхоэктазий у детей имеет сегментарное распространение. В локализации бронхоэктазов наблюдается определенная закономерность И пределах нижней доли и язычковых сегментов левого легкого они обнаруживаются у 34% оперированных детей.

Изолированное поражение базальной группы сегментов при непораженном 6-м сегменте нижней доли легкого наблюдается у 36% детей. Поражение, ограниченное 1—2 сегментами, например в 4-м и 5-м, 7-м и 10-м, находят только у 8% детей. Значительно чаще процесс носит (выраженный долевой характер с вовлечением всех сегментарных бронхов доли. Частота поражения других отделов бронхо-легочной системы при бронхоэктатической болезни у детей столь четкой выраженности не имеет. Необходимо отметить, что наряду с указанными локализациями бронхоэктазов у 25% больных обнаруживается деформация или цилиндрическое расширение бронха 3-го сегмента, граничащего с отделами легких, подвергшихся наиболее грубым морфологическим изменениям.

Сегменты верхней и средней долей поражаются значительно реже (в 2% случаев), что большинство хирургов связывают с менее активным их участием в дыхательных движениях и с меньшим развитием легочной паренхимы в отличие от нижней доли легкого. Патологический процесс при одностороннем поражении чаще локализуется в 4—5-м сегменте, 8—10-м сегменте слева и 6—10-м сегменте справа, т. е. захватывает 5 из 9 сегментов слева и 10 сегментов справа. При двустороннем заболевании чаще поражаются обе нижние доли, т. е. 9 сегментов, значительно реже — 10 сегментов и более.

Диагностика

В ряду современных методов диагностики хронических неспецифических воспалительных бронхо-легочных заболеваний наряду с клиническими методами существенная роль отводится рентгенологическим исследованиям (обзорная рентгенография, томография, бронхография и ангиопульмопография).

Правильная оценка полученных данных имеет важное значение не только для диагностики и лечения патологического процесса, но и для изучения некоторых вопросов генеза заболевания.

Основным требованием, предъявляемым к рентгенологическим методам исследования у детей, является получение исчерпывающих данных при минимально допустимом облучении больного. Поэтому все диагностические методы проводят последовательно, начиная с более простых. Сложные методы применяют тогда, когда предыдущие исследования не дали необходимых сведений.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки

По вопросу о разрешающей способности обзорной рентгенографии грудной клетки у детей, страдающих хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких, в литературе до настоящего времени не существует единого мнения. Так, Teschendorf (1939) Diamond, van Loon (1942), Caffey (1950), Lozen (1951), Fisher (1952) считают, что обзорная рентгенограмма не позволяет выявить характерных для бронхоэктатической болезни рентгенологических симптомов. Ю. Н. Соколов и Л. С. Розенштраух (1958) указывают, что обычное рентгенологическое исследование не всегда обеспечивает возможность для устанавливающей диагностики бронхоэктазий. В противоположность этой точке зрения Ogilvie (1941), Good (1945), Rubin (1956) и др. указывают па высокую разрешающую способность обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в диагностике бронхоэктазий.

По данным Good (1945), на основании этих методов исследования у 45% больных можно заподозрить бронхоэктазий, a Gudbjers (1955, 1957) обнаружил характерные признаки этого заболевания у 92,9% больных.

Проводимая большинством авторов рентгенологическая семиотика бронхоэктатической болезни при обзорной рентгенографии складывается и» следующих признаков: 1) усиления и деформации легочного рисунка в. области поражения, 2) плевральных измепений (облитерация синусов, утолщение междолевой плевры, диафрагмальные сращения), 3) смещения срединной тени диафрагмы, наличия медистинальной грыжи, 4) кольцевидных «сотовидных» теней в периферических отделах легких и больших полостей, содержащих воздух, 5) ателектаза и локальной эмфиземы.

Из перечисленных признаков можно выделить прямые и косвенные. К прямым относится наличие больших полостей, заполненных воздухом, а также значительное утолщение и уплотнение стенки бронхов, к косвенным — ателектаз и локальная эмфизема.

Указанные рентгенологические симптомы позволили установить диагноз бронхоэктатической болезни у 85% больных. Наибольшее значение придается наличию в легочной ткани больших воздушных полостей, характерных для поликистозного легкого или мешотчатых опорожненных бронхоэктазов, кольцевидным «сотовидным» теням в периферических отделах легких и ателектазу. Среди больных бронхоэктазиями около 30% составляют дети с долевыми ателектазами (по данным клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР).

Остальные признаки, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, характеризуют в большей степени состояние легочной ткапи пораженных отделов и не являются патогномоничными только для бронхоэктатической болезни.

Следует подчеркнуть, что обнаруживаемая рентгенологом так называемая нормальная обзорная рентгенограмма не дает основания для полного исключения бронхоэктазии. В этих случаях необходимы дополнительные исследования.



Целесообразность применения томографии для выявлепня бронхоэктазии многими рентгенологами оспаривается, и только некоторые из них указывают на ее большую диагностическую ценность (Б. Гладыш, 1966; Lodin, 1953; Burke, 1958; Kadranka, 1966).

Таким образом, обзорная рентгенография и томография позволяют, как правило, определенно высказаться в пользу диагноза бронхоэктатической болезни пли заподозрить ее. Уточнение объема и характера поражения бронхов, а при неясном диагнозе и установление его возможны при проведении бронхографии.

Основным диагностическим признаком на бропхограмме, как следует из самого определения болезни, является расширение просвета бронхов. Во всех случаях речь идет о расширении бронхов, расположенных дистальнее долевых.

Современные классификации бронхоэктазов включают делетгия пх по геометрической форме расширения. Впервые оно было предложено Biermer (1860), Ewart (1889), которые выделили три формы: цилиндрическую, веретенообразную и мешотчатую. После внедрения бронхографии эта терминология была применена в описании бронхов по бронхограммам. Каждый бронх, не суживающийся к периферии или расширенный, рассматривается как патологический. Эти изменения вызваны функциональными или анатомическими нарушениями.

Цилиндрические, трубчатые бронхоэктазы характеризуются равномерным расширением просвета бронхов I — IV порядков (сегментарные бронхи принимаются за бронхи I порядка). Большинство бронхов, расположенных дистальнее бронхов IV—VI порядка, главным образом боковые, блокированы либо мокротой, либо грануляциями (облитерирующин бронхит) (рис. 58).

Цилиндрические бронхоэкстазы нижней доли и язычковых сегментов левого легкого (бронхограмма).
Рис.58. Цилиндрические бронхоэкстазы нижней доли и язычковых сегментов левого легкого (бронхограмма).

Контуры бронха обычно неровные, поэтому различают четковидные и варикозные бронхоэктазы, которые являются разновидностью цилиндрических бронхоэктазов.

Для мешотчатых бронхоектазов характерно шаровидное или овоидной формы расширение бронхов I порядна. Размеры их вариабельны. Дистально расположенные отделы бронхиального дерева полностью блокированы (рис. 59).

Мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого (ателектатическая форма), деформирующий бронхит и цилиндрические бронхоэктазы в IV и V сегментах (бронхограмма).
Рис. 59. Мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого (ателектатическая форма), деформирующий бронхит и цилиндрические бронхоэктазы в IV и V сегментах (бронхограмма).

Веретенообразные бронхоэктазы являются относительно редкой формой. Обычно наблюдается диффузное поражение бронхиального дерева обоих легких (рис.60). В бронхах I—V порядка выявляется веретенообразное расширение просвета с четкими контурами. Непосредственно после расширения бронх имеет нормальный просвет.
Блокада дйстальных отделов может быть выражена различно (Miiller, Masschoff, 1959; Williams, Campbell, 1960; Petranui, 1986).

Веретенообразные бронхоэктазы язычковых сегментов (бронхограмма).
Рис. 60. Веретенообразные бронхоэктазы язычковых сегментов (бронхограмма).

У одного и того же больного, как правило, обнаруживается сочетание нескольких видов бронхоэктазов. В бронхах долей или сегментах, смежных с пораженными участками, нередко наблюдается деформирующий бронхит. Степень его вьираженности и распространенности различна.

Вероятно, опорным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим различать выраженные стадии деформирующего бронхита от начальных форм бронхоэктазов, могла бы служить степень контрастирования дистальных отделов бронхиального дерева.

По данным Reid (1950), White-well и Churchill (1953), большей выраженности бронхоэктазов соответствует большая степень развития облитерирующего бронхиолита. Облитерирующий бронхит и бронхиолит наряду с блокадой бронхов, мокротой и слизью являются причиной незаполнения контрастным веществом дистальных отделав бронхиального дерева.

Таким образом, при отсутствии контрастирования дистальных отделов бронхиального дерева (после предварительной санации его) с большой долей вероятности можно предположить наличие бронхоэктазий.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия