Бронхоэктатическая болезнь у детей. Лечение

25 Ноября в 14:57 1303 0


Лечение

Активное участие хирургов в лечении бронхоэктатической болезни явилось одним из важных этапов в изучении данной проблемы. Опыт клиник Москвы, Ленинграда, Горького, Саратова и других городов свидетельствует о том, что хирургическое лечение прочно вошло в жизнь. В настоящее время пи у кого не вызывает сомнения целесообразность и эффективность его применения у детей по определенным показаниям.

Показания к хирургическому лечению

Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству служат тяжелое клиническое течение заболевания с выраженным синдромом гнойной интоксикации, отсутствие длительных периодов реадйосии, беапершектившость консервативной терапии, доказанная бронхографией в динамике, прогрессирование заболевания с распространением воспалительного процесса на другие отделы легких, отставание ребенка в физическом развитии. Предпочтение следует отдавать локализованным формам поражения.

К настоящему времени отечественные и зарубежные хирурги накопили значительный опыт по хирургическому лечению бронхоэктатической болезни у детей. У ряда лечебных учреждений изучены результаты хирургического вмешательства у большинства больных через 3—10 лет. В практику широко внедрены современные методы исследования. Получены иовые данные при морфологическом и гистохимическом изучении удаленных во время хирургического вмешательства легких и т. д. Анализ полученных данных позволяет в настоящее время пересмотреть некоторые ранее рекомендованные показания к хирургическому лечению бронхоэктатической болезни у детей.

При определении показаний к хирургическому лечению решающим является распространенность патологического процесса, эффективность консервативного лечения, возраст больного ребенка, генез развития бронхоэктатической болезни.

Распространенность патологического процесса

Вопрос об оптимальной границе резекции легочной ткани, особенно при двустороннем поражении легких, когда воспалительный процесс захватывает более 9—10 сегментов, является дискуссионным. Исследование функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы в катамнезе после резекции 12—13 сегментов дает основание согласиться с мнением некоторых хирургов о том, что наличие непораженных 6 сегментов легочной ткани в значительной степени компенсирует функцию удаленных сегментов.

Однако у таких больных, как правило, выявляются значительные нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности (К. С. Ормантаев). Поэтому к обширной резекции (12—13 сегментов) необходимо прибегать только по абсолютным показаниям и при полной уверенности в отсутствие патологии в оставляемых сегментах легкого. Поражение 14 сегментов и более служит противопоказанием к хирургическому лечению.

При определении показаний к хирургическому вмешательству необходимо учитывать степень поражения бронхиального дерева и легочной ткани. Наличие мешотчатой формы бронхоэктазов не вызывает сомнения в необходимости операции. Много споров вызывают изолированные цилиндрические бронхоэктазы и так называемый деформирующий бронхит, который, как правило, обнаруживают на стороне пораженного легкого.

Одни хирурги придерживаются радикального метода лечения и предлагают шире применять удаление этих сегментов, так как считают, что консервативная терапия не дает положительного результата. Вместе с тем, вероятно, не всегда все возможности консервативной терапии достаточно используются при лечении детей с деформирующим бронхитом и умеренным цилиндрическим расширением бронхов.

Другие хирурги в последние годы стали шире прибегать к удалению лимфатических узлов и ангинолизу сосудов корня цилиндрически расширенного или деформированного бронха.

По данным Института педиатрии АМН СССР, лимфаденэктомия и ангинолиз сосудов способствуют улучшению проходимости сосудов и усилению их перистальтики. Однако результаты этого вида терапии еще рано оценивать и едва ли целесообразно прибегать к нему как к специальному методу лечения изолированных цилиндрических бронхоэктазов или деформирующего бронхита при отсутствии другой патологии в легком.

Экономная резекция, преследующая максимальное сохранение здоровой легочной ткани, является наиболее рациональным направлением, особенно для растущего организма.


Оценка эффективности консервативной терапии

Консервативная терапия должна включать рациональный комплекс различных мероприятий, проводимых в определенной последовательности с учетом возраста ребенка и формы бронхоэктазов. Эффективность консервативной терапии прежде всего зависит от правильной ее организации. В комплекс мероприятий должны входить бронхоскопический дренаж, интратрахеальное введение протеолитических ферментов, лечебная физкультура, постуральный режим, иоиогальванизация, антибактериальная терапия по показаниям и санаторно-курортное лечение.

Длительность консервативной терапии зависит от формы бронхоэктазов: при мешотчатой форме лечение продолжается до 2—3 мес, при цилиндрических бронхоэктазах и деформирующем бронхите—до 10—12 мес. При отсутствии успеха проводят бронхографию с целью определения морфологической структуры бронхов.

При улучшении состояния бронхов продолжают лечение еще до 6—12 мес, а иногда и дольше, периодически контролируя его эффективность с помощью бронхоскопического и бронхографического исследований. При отсутствии улучшения лечение продолжают еще в течение 2—3 мес и только при полном отсутствии эффекта ставят показания к хирургическому вмешательству.

Возраст ребенка

В последние годы ряд зарубежных авторов не рекомендуют прибегать к хирургическому лечению брорхоэктатичесхой болезни у детей в возрасте до 12—14 лет. По их данным, в пубертатный период развр1тия ребенка в пораженных бронхах и легочной ткани происходят значительные изменения в сторону улучшения.

Однако из 78 детей с бронхоэктатической болезнью в возрасте 12—15 лет, которые находились иод наблюдением Института педиатрии АМН СССР, при клинико-рентгенологическом обследовании у 54 была обнаружена мешотчатая форма бронхоэктазии. Эти дети были оперированы. При морфологическом исследовании удаленных частей легкого был подтвержден клинический диагноз (обнаружен резко выраженный иапбропхит с периброихитом и пневмосклерозом). Рассчитывать на обратимость этого морфологического субстрата едва ли возможно.

Известен и другой факт, когда до 60% взрослых больных, оперированных по поводу бронховитатической болезни, страдали этим заболеванием еще в раннем детском возрасте, что также противоречит утверждению об обратимости патологического процесса у детей в период полового созревания. Следовательно, отказ от хирургического лечения у больных в возрасте до 12—14 лет может служить одной из причин увеличения числа обширных резекций легкого, значительно ухудшающих развитие детского организма.

Определенный интерес вызывает дискуссия о показаниях к хирургическому вмешательству при бронхоэктатической болезни у детей младшего возраста. Осторожное отношение к хирургическому вмешательству обусловливается значительными трудностями в определении границ патологии легкого, связанных с мозаичным типом поражения бронхиального дерева, высоким процентом пороков развития бронхов и паренхимы и др.

В то же время необходимо учитывать и следующие факторы: 1) отсутствие волевых качеств у ребенка, слабость кашлевого толчка, узость просвета трахео-бронхиального дерева, слабость эластического каркаса всего легкого, характерных для детей раннего возраста и затрудняющие проведение эффективной консервативной терапии; 2) наличие вирусной и аденовирусной инфекций, наиболее часто возникающих у этих детей и значительно утяжеляющих течение бронхооктатической болезни; 3) приведшие к осуществлению более прогрессивных сегментарных резекций легкого на ранних стадиях заболевания. Поэтому вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству у детей младшего возраста должен решаться только при комплексном всестороннем исследовании педиатра и хирурга.

Опыт Института педиатрии АМН СССР позволяет рекомендовать хирургическое лечение этих детей только при полной убежденности в отсутствии успеха от консервативной терапии и при наличии данных, свидетельствующих о распространении патологического процесса в легком. Основной принцип детской хирургии — раннее вмешательство с целью предупреждения распространения патологического процесса — при данном заболевании требует обоснований.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия