Ателектаз. Клиника и диагностика

26 Ноября в 23:11 2075 0


Клиника и диагностика

Клинические проявления ателектаза легкого зависят от объема, локализации ателектаза и осложнений в ателектазированных участках. Ателектаз одного-двух субсегментов, а иногда и сегментов может ничем практически не проявляться. Увеличение числа ателектатических участков ведет к главным клиническим проявлениям ателектаза — одышке и цианозу.

Клиническая картина ателектаза тесно связана с темпом его развития. Если в силу разнообразных причин ателектаз развивается медленно и здоровые отделы легкого постепенно восполняют утраченную функцию, то клинические проявления ателектаза не столь остры. Внезапно возникший ателектаз легкого даже меньшего объема характеризуется более выраженной клинической картиной. Иногда ателектаз легкого ухудшает клинику основного заболевания, на фоне которого он развился (пневмония, приступ бронхиальной астмы и пр.).

Локализация ателектазов многообразна. Например, ателектазы, возникшие на фоне пневмонии и приступа бронхиальной астмы, чаще наблюдаются в области верхней доли и 4—5-го сегмента. Ателектазы на почве инородного тела чаще локализуются в области нижней доли правого легкого. Излюбленное место ателектаза легкого — средняя доля, что обусловлено анатомическими особенностями сегмента (отхождение его почти под прямым углом, узость и сравнительная длина).

Над участком ателектаза при перкуссии отмечают укорочение перкуторного звука, при выслушивании — ослабление дыхания. Однако если ателектаз образовался, например, в 7-м или 10-м сегменте, то при перкуссии и аускультации можно не получить достаточно убедительных данных, свидетельствующих о наличии ателектаза, так как соседние сегменты расширяются в объеме и прикрывают ателектатический участок.

Важным клиническим признаком ателектаза легкого является смещение средостения в больную сторону. Это объясняется уменьшением объема пораженного легкого и повышением отрицательного давления в плевральной полости при наличии ателектаза с 5—7 до 40 см вод. ст. Чем больше сегментов вовлечено в ателектаз, тем значительнее смещение. Наряду со смещением средостения при массивных ателектазах, занимающих все легкое, уменьшается объем соответствующей плевральной полости, сужаются межреберные промежутки, почти не участвует в дыхании пораженная половина грудной клетки и поднимается купол диафрагмы.

Особенностью ателектатической пневмонии является то, что в начальный период хрипы в легких в ателектатическом участке могут не прослушиваться. Только после самопроизвольной ликвидации причины, вызвавшей ателектаз, или в результате врачебных манипуляций, когда проходимость трахео-бронхиального дерева полностью восстанавливается и аэрация пораженных участков становится достаточной, можно уловить крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

Клиническая картина ателектаза изменяется при возникновении в нем деформации бронхов и бронхоэктазов. Появляется кашель с мокротой, состав крови свидетельствует о воспалительных изменениях, нарастают признаки гнойной интоксикации, возможны периодические обострения болезни с повышением температуры.

При подозрении на ателектаз для уточнения локализации и объема поражения производят обзорную рентгенографию (или рентгеноскопию) в вертикальном положении больного не менее чем в двух проекциях (прямой и боковой). Для сегментарного ателектаза характерно наличие гомогенной тени треугольной формы с вершиной, обращенной к корню легкого. При обширном ателектазе, занимающем одну-две доли или целиком легкое, выявляется гомогенное затемнение, сливающееся с тенью сердца, средостения и диафрагмы.

При этом отмечаются смещение средостения в сторону ателектаза и высокое стояние купола диафрагмы. Необходимость обязательной боковой проекции при подозрении па ателектаз обусловлена тем, что при рентгенографии, произведенной только в прямой проекции, ателектатические участки могут скрываться за тенью сердца (например, ателектаз базальных сегментов нижней доли левого легкого) или быть нечеткими (например, ателектаз 4—5-го сегмента). С целью обнаружения ателектаза средней доли иногда приходится производить исследования в лордотическом положении.

При рентгенологическом исследовании могут быть положительными симптомы Алишевского — Кипьбьока (поднятие купола диафрагмы на стороне ателектаза при вдохе) и симптом Гольцкнехта — Якобсона (смещение средостения в сторону ателектаза на вдохе). Одним из постоянных рентгенологических признаков ателектаза считается его неподвижность при дыхательных движениях. В сложных случаях диагностики возможно употребдение томографии.

При длительном существовании ателектазов, когда решают вопрос об их хирургическом удалении, производят бронхографию и ангиопульмонографию. При бронхографии выявляют уменьшение объема соответствующего ателектатического участка, сближение бронхиальных ветвей и соответствующие изменения в бронхах (типа деформирующего бронхита или броихоэктазов).

Ангиопульмонография дает представление о состоянии паренхимы ателектатического участка и глубине поражения. При ателектазах с выраженным пневмосклерозом выявляют резкий перепад размера питающей ветви легочной артерии со значительным сужением и сближением ветвей легочной артерии в области ателектаза, отсутствием капиллярной и венозной фаз на апгиопульмонограмме (Э. А. Семилов, 1972).

При диагностике ателектаза легкого очень важно правильно собрать анамнез. Любые прямые или косвенные указания на наличие инородного тела значительно облегчают постановку диагноза.

Дифференциальный диагноз проводят с коллапсом легкого различного генеза, опухолью легкого, агенезией и гипоплазией легкого, диафрагмальной грыжей, релаксацией диафрагмы, опухолями средостения. При коллапсе легкого, возникшем вследствие сдавления легкого жидкостью (экссудативный плеврит, гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс), отмечают смещение средостения в здоровую сторону в отличие от ателектаза легкого, при котором средостение смещается в больную сторону.

При напряженном пневмотораксе средостение также смещается в здоровую сторону, но при перкуссии всегда выслушивается коробочный оттенок перкуторного звука на стороне пневмоторакса с резким ослаблением дыхания.

При ненапряженном пневмотораксе смещение средостения может отсутствовать, но при перкуссии определяется коробочный оттенок перкуторного звука в отличие от укорочения его при ателектазе легкого. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Опухоли легкого у детей редки. При диагностике опухоли легкого может возникнуть подозрение на ателектаз, который является осложнением опухоли, прорастающей бронх. Специальные методы исследования (бронхоскопия, бронхография, томография) способствуют правильной диагностике.

На основании клинического и рентгенологического исследования чрезвычайно трудно дифференцировать агенезию всего легкого или доли его от ателектаза, например врожденного происхождения. Вторичные изменения в ателектатических участках. многие годы могут практически ничем не отличаться от гипоплазии легкого. Гистологическое исследование ателектатичсского участка легкого, удаленного во время операции, позволяет установить природу патологии.



Иногда приходится дифференцировать врожденную диафрагмальную грыжу (особенно у новорожденных) и ателектаз легкого. При диафрагмальной грыже определяются отдельные участки легочного звука с коробочным оттенком, перемежающиеся с участками укорочения перкуторного звука. На фоне ослабленного дыхания можно прослушать перистальтические кишечные шумы. Смещение средостения происходит в здоровую сторону. Диагноз уточняется после рентгенографии (-скопни) легких.

Кисты легких, особенно типа мукоцистоцеле больших размеров, могут иметь клиническую картину, несколько сходную с ателектазом легкого. Необходима рентгенография легких для уточнения диагноза.

Гомогенное затемнение, особенно в нижних отделах легких,  ателектаз нижней доли. При подозрении на секвестрацию применяют аортографию или ангиопульмонографию. Наличие аномально расположенного артериального сосуда, отходящего непосредственно от аорты и направляющегося к пораженному участку легкого, свидетельствует о секвестрации.

Лечение, как и диагностику ателектаза легкого, необходимо когда проводить в экстренном порядке. Это связано с тем, что при массивных ателектазах (а иногда и двусторонних, особенно в периоде новорождености) на длительное раздумье нет времени. Необходимы оперативность и четкость в работе. При других формах ателектаза легкого, когда выраженных нарушений в системе дыхания нет, тактика также должна быть активной, ибо патологические изменения в ателектазированных участках легкого у детей наступают быстрее, чем у взрослых. В основном подобная активная тактика относится к ателектазам, возникшим на почве внутренней закупорки трахео-бронхиального дерева.

Небольшие по объему ателектазы легкого аллергического генеза нередко довольно быстро исчезают при общей терапии бронхиальной астмы или астматического бронхита.

С целью санации трахео-бронхиального дерева в периоде новорожденности при подозрении на ателектаз в первые минуты жизни ребенка (при угрожающих жизни состояниях) применяют отсасывание околоплодных вод, лучше резиновыми катетерами, производя интубацию трахеи вслепую по пальцу с последующим расправлением легкого.

Ошибкой является отсасывание содержимого только из носоглотки и верхней половины трахеи. При наличии ателектаза важна глубокая санация всего трахео-бронхиального дерева. От умения произвести эту манипуляцию во многом зависит жизнь ребенка.

Лучше санировать трахео-бронхиальное дерево, применив бронхоскопию. Современные техника и аппараты для бронхоскопии позволяют произвести эту манипуляцию ребенку любого возраста.

Основным лечебным мероприятием при ателектазе па почве инородного тела или при подозрении на наличие инородного тела также является лечебно-диагностическая бронхоскопия. При остро возникшем ателектазе легкого на почве инородного тела после извлечения последнего в течение первых суток с момента аспирации легкое быстро расправляется. Не всегда удается расправить ателектазированные участки легкого после удаления инородного тела спустя 3 сут с момента аспирации. К этому времени в ателектатическом участке может начаться пневмония, и легкое будет расправляться постепенно.

Особую главу в торакальной хирургии составляют ателектазы после операций на легких. С целью профилактики ателектаза в послеоперационном периоде ряд мероприятий начинают проводить еще до операции. Профилактике ателектаза способствуют обучение ребенка до операции правильному, ритмичному и глубокому дыханию и полноценная санация трахео-бронхиального дерева.

Частота ателектазов после операции увеличивается при грубом обращении с тканью остающихся отделов легкого и неудовлетворительном удалении мокроты анестезиологом через интубационную трубку во время операции. Перед ушиванием грудной стенки необходимо очень хорошо расправить все спавшиеся участки легкого. После операции в профилактике ателектазов большую роль играют полноценное обезболивание и горизонтальное положение больного на здоровом боку (И. Г. Климкович, 1966).

Если ателектаз возник в первые 3 сут после операции, то подходящей методикой является катетеризация трахеи и бронхов. Катетер вводят через нос без обезболивания, после предварительного парентерального введения раствора атропина. С момента попадания катетера в трахею и в процессе его продвижения к бронхам производят активную аспирацию содержимого трахео-бронхиального дерева через катетер. Возникающий мощный кашлевой толчок способствует лучшему расправлению ателектазированных сегментов. При отсутствии эффекта применяют лечебную бронхоскопию.

По литературным данным, хорошему расправлению ателектазированных участков легких способствует аппарат «искусственный кашель» (Ф. Р. Черняховский, 1965).

Существуют общие мероприятия, направленные на профилактику и лечение ателектаза легкого. К этим мероприятиям относятся прежде всего ингаляции с бронхолитиками и ферментами, способствующими разжижению мокроты, активное занятие лечебной физкультурой с первых часов после операции, ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишнев-«жому на стороне ателектаза легкого, вдыхание 5% смеси углекислого газа с воздухом (или кислородом), поколачивание по грудной клетке в области ателектаза и т. д.

Эти мероприятия особенно тщательно следует проводить при первых признаках ателектаза — явлениях гиповентиляции соответствующих участков легкого. На контрольной рентгенограмме в этих случаях доля с выраженной гиповентиляцией будет еще воздушна и при перкуссии легочный звук будет близок к нормальному. Однако если такому больному не начать активно проводить перечисленные выше мероприятия, в ближайшие часы возникнет полный ателектаз доли.

При возникновении ателектаза легких любого генеза показана противовоспалительная терапия.

Длительно существующий ателектаз с клинико-рентгенологической картиной выраженной деформации бронхов   и бронхоэктазии подлежит хирургическому лечению — удалению пораженных  отделов легкого (см. раздел «Бронхоэктатическая болезнь»).

Прогноз зависит от основного заболевания и срока расправления ателектазировапных участков легкого. Если основной процесс, который вызвал ателектаз, удалось ликвидировать, то при расправлении ателектаза в первые 2 суток с момента его появления, как правило, наблюдается благоприятный исход. Если легкое расправлено на 3-й сутки и позже, то не исключено появление в ателектазированных ранее участках вторичных изменений типа пневмосклероза, деформирующего бронхита и бронхоэктазии. Дети после расправления ателектазированного легкого не считаются полностью здоровыми и подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 лет.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия