Антибактериальная терапия. Раздражающее действие на клетки органов

10 Ноября в 22:12 1480 0


Известно, что антибиотики наряду с действием на микробные клетки оказывают некоторое раздражающее действие на клетки органов и тканей человека. При наличии поражения печени, почек, необходимости лечения высокими дозами антибиотиков такое добавочное токсическое действие может быть опасным и привести к развитию тяжелых осложнений. Нежелательным является развитие серьезных аллергических реакций. В табл. 32 представлены наиболее достоверно зарегистрированные проявления токсического и аллергического действия антибиотиков.

Таблица 32. Основные токсические реакции на антибиотики
Основные токсические реакции на антибиотики

Возрастающая устойчивость микробной флоры к антибиотикам, тяжесть клинической картины и острота течения процесса нередко заставляют использовать сочетание антибиотиков. Необходимо, чтобы сочетание препаратов обеспечивало либо расширение антимикробного спектра действия, либо усиление действия на устойчивого возбудителя. При этом важно, чтобы суммарный лечебный эффект был значительным, а токсичность смеси не возрастала, так как назначение одновременно нескольких препаратов увеличивает число побочных реакций.

Принципиальным при проведении комбинированной терапии является требование подбирать антибактериальные препараты с одноименным механизмом действия, т. е. бактериостатические сочетать с бактериостатическими, а бактерицидные — с бактерицидными. Однако на практике приходится нарушать этот принцип. В таком случае не следует вводить дна препарата одномоментно, а надо разделять их временным интервалом в 4—6 ч. В табл. 33 приведены данные  о  совместимости  антибактериальных препаратов.

В табл. 33 даны двойные сочетания, но иногда в процессе лечения приходится прибегать к тройным сочетаниям. При этом следует ориентироваться на целесообразность сочетания компонентов основного, фиксированного сочетания.

Таблица 33. Совместимость антибактериальных препаратов при одновременном применении
Совместимость антибактериальных препаратов при одновременном применении

Например, при необходимости сочетания олететрина (тетраолеан, сигмамицин), т. е. фиксированного сочетания 2/3 тетрациклина с 1/3 олеандомицина, целесообразным будет использование сульфаниламидов, левомицетина, однако допустимо и назначение стрептомицина, моиомицппа, канамицииа при необходимости усиления действия па грамотрицателыгую флору. Следует учитывать, что при стафилококковой инфекции действие антибиотиков значительно усиливает одновременное назначение аитистафилококковой плазмы, стафилококкового л-глобулина, прямого переливания крови.

Учитывая вирулентность инфекции, важно нейтрализовать активность микробных ферментов. С этой целью в последние годы применяют антиферменты (тразилол) в дозе от 10 000 до 25 000 единиц на введение. Вливание аптифермептов значительно ослабляет токсемию и облегчает купирование гнойного процесса. При тяжелых воспалительных процессах в тканях легкого для обеспечения наибольшей концентрации антибиотика в них важны все мероприятия, направленные и на удаление фибрина. Поэтому в комплекс терапии необходимо включать лечение ферментами. Введение фибриногена является необходимым, в особенности тем детям, у которых нередко воспалительный процесс носит двусторонний характер.

Остановимся на лечении некоторых тяжелых форм гнойной инфекции органов грудной клетки: медиастаза, стафилококковой деструкции легких, эмпиемы плевры, перикардита.

Медиастинит у детей характеризуется очень тяжелым течением. Наряду с мероприятиями, способствующими уменьшению интоксикации (вливание жидкости, белковых препаратов), очень важно раннее начало антибактериальной терапии и своевременное дренирование средостения. Инфекция, как правило, носит смешанный характер, часто присоединяется гнилостная инфекция (в особенности при наличии кариозных зубов).

Из антибактериальных препаратов наиболее показано сочетание двух полусинтетических пешщиллинов (ампициллина и оксациллина-ампиокс) и максимальной дозе, либо сочетание канамицина при гептамицина с биосинтетическим пенициллином. Последний в этом случае вводят в дозе до 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капелыто. Очень важно по возможности раннее назначение противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, амфоглюкамип), так как быстро присоединяются явления кандидамикоза — патогенные грибы попадают из полости рта.

Стафилококковая деструкция легких является одним из самых тяжелых заболеваний. Она сопровождается очень тяжелой общей интоксикацией и быстрым развитием сепсиса.



Бурное течение заболевания требует энергичной комплексной терапии, проводимой преимущественно путем длительных инфуаий. Поэтому целесообразно сразу же ввести постоянный катетер в подключичную вену. Терапия строится па подавлении возбудителя, в данном случае стафилококка. Препаратами выбора являются полусинтетические антистафилококковые пенициллины (метициллин, оксациллии) либо цефалоспорнны, назначаемые с 2—3-часовым интервалом. Возможны сочетания с ампициллином или канамиципом, гептамиципом.

Назначение тетраолеана (олететрииа, сигмамиципа) редко бывает эффективным. По жизненным показаниям может быть использовано сочетание внутривенного введения гемисукцината левомицетина и морфоциклина (левоморфоцнклин). Желательно сочетание с сульфаниламидными препаратами, внутривенным введением ферментов и антиферментов (поочередно), переливанием крови (желательно прямым), антистафилококковон плазмы или у-глобулина. За последнее время при лечении стафилококковых деструкции легких с успехом используют линкомицин, повышая вдвое рекомендуемую дозировку.

Очень важны тщательное наблюдение за реакцией плевры, своевременная пункция и удаление выпота. Противогрибковые препараты назначают одновременно с антибактериальными. По окончании лечения антибиотиками обязательно введение колибактерина либо колибифидолактобактерина для устранения дисбактериоза.

Наиболее частым осложнением стафилококковой деструкции легких является эмпиема. Это осложнение характеризуется резким ухудшением состояния ребенка вплоть до развития шока. Бактериологическое исследование пунктата обязательно. Бактериоскопия гноя, как правило, позволяет установить характер микробной флоры (кокки, палочка), что предопределяет выбор антибактериального препарата и его дозировку.

Существуют разные точки зрения по поводу введения антибактериальных препаратов в плевральную полость и промывания плевры. Мы являемся сторонниками промывания плевры 0,1% растворами фурагина калия в сочетании с антибиотиками, в частности гентамицином, и ферментами для удаления фибринозных скоплений. Очень важно полноцепное дренирование плевральной полости, с последующей активной аспирацией.

При длительно текущем гнойном процессе стафилококковая флора сменяется грамотрицательной (протей, палочка синезеленого гноя). 'В этих случаях лечебный эффект может быть достигнут введением в схему лечения карбенициллипа или гентамицина в сочетании со всеми мероприятиями, описанными выше. При затянувшемся воспалительном процессе в ткани легкого целесообразно прибегнуть к назначению бактерицидных сульфаниламидных сочетаний (бактерим, бисептал) у детей в возрасте старше года.

Во всех возрастных группах для лечения стафилококковой инфекции может быть использован хлорофилипт — антибиотик растительного происхождения, который вводят внутрь, внутривенно. Этот препарат целесообразно сочетать с лизоцимом (50—100 мкг в сутки) в виде двух внутримышечных инъекций.

Большие надежды за последнее время возлагают на применение продигиозана — неспецифического полисахарида, усиливающего фагоцитоз и позволяющего справиться с резистентными формами инфекции. Продигпозан назначают 2 раза в неделю по 25—50 мкг подкожно, а также местно. В некоторых случаях может быть температурная реакция.

Как осложнение общей стафилококковой инфекции, так и при тяжелых •формах медиастинита может возникнуть перикардит. Гнойный перикардит является крайне тяжелым осложнением. Принципы общего лечения те же, что и при стафилококковой деструкции легких. При пункции перикарда желательно введение антибиотиков — либо полусинтетических пенициллинов, либо гентамицина. При введении гентамицина обязательно парентеральное назначение препаратов кальция.

С профилактической целью антибиотики применяют ограниченно. После операции на органах грудной клетки показанием для антибактериальной терапии является возможное инфицирование в процессе операции плевральной полости, значительное ослабление защитных сил организма ребенка, использование гипотермии. Как показывают многочисленные данные литературы и собственные наблюдения, препаратом выбора является ампициллин или его сочетание с оксациллином. Лечение проводят полными терапевтическими дозами в течение 4—5 суток.

Таким образом, общим для лечения гнойного процесса в грудной клетке любой локализации является обязательное дренирование гпойного очага, выделение возбудителя и контроль за его чувствительностью к применяемым препаратам в процессе лечения, предупреждение возможных осложнений (дисбактериоза) назначением коли-, бифидо-, лактобактерина, противогрибковых препаратов, поднятие защитных сил ребенка переливаниями крови, белковых препаратов, витаминов, специфического в-глобулина,  использование ферментов и антиферментов.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия