Ангиопульмонография в исследовании сердечно-сосудистой системы у детей

08 Ноября в 16:14 1037 0


Прижизненная ангиопульмонография — чрезвычайно ценный диагностический метод при ряде врожденных и приобретенных заболеваний легких.

Выделяют три основных метода апгиопульмонографии: общую периферическую, общую центральную и селективную. При общей периферической ангиопульмонографии контрастное вещество вводят из любой периферической вены, при общей центральной зонд проводят в общий ствол легочной артерии и по нему нагнетают контрастное вещество, при селективной ангиопульмонографии катетер подводят непосредственно к интересующему участку  (одному из легких, доле легкого или сегменту).

Общая и селективная ангиопульмонографии, как правило, преследуют разные задачи. Общая ангиопульмонография применяется в случае необходимости изучения анатомии и состояния функционального кровотока одновременно в двух легких и в том случае, если по какой-либо причине селективную ангиопульмонографию произвести не удалось.

Селективная ангиопульмонография позволяет изучить кровообращение в конкретном участке легочной ткани. Она качественно бывает более четкой. Еще одно большое преимущество селективной ангиопульмонографии заключается в том, что при ее использовании можно в случае необходимости производить рентгенографию одновременно в прямой и боковой проекциях.

Подобное исследование в двух проекциях значительно расширяет наши представления о топографии пораженного отдела легкого и возможных сосудистых нарушениях. При необходимости последовательно можно произвести селективную ангиопульмонографию из соответствующей ветви правой или левой легочной артерии.

По мнению Л. М. Рошаля (1970) и Э. А. Семилова (1970), применение общей центральной ангиопульмонографии (из ствола легочной артерии), как рекомендует С. А. Счастный (1967), с целью изучения функционального кровотока неприемлемо, так как мощная струя контрастного вещества, выходящая из катетера под давлением, может быть направлена в сторону одной из главных ветвей легочной артерии.

При этом происходит перераспределение количества контрастного вещества между легкими и нарушается темп его поступления в оба легких одновременно. На основании полученных данных можно допустить ошибку при трактовке ангиопульмонограмм.

При проведении ангиопульмонографии оценивают четыре основные фазы ангиопульмонографии: артериальную, капиллярную, венозную и аортальную (рис. 9).

Общая ангиопульмонография; артернальная (1), капиллярная (2) и венозные (3) фазы. а1,2,3 — ангиопульмонография при деформирующем бронхите (нижняя доля слева); б1,2,3 —ангиопульмонография при бронхоэктатической болезни (нижняя доля слева).
Общая ангиопульмонография; артернальная (1), капиллярная (2) и венозные (3) фазы. а1,2,3 — ангиопульмонография при деформирующем бронхите (нижняя доля слева); б1,2,3 —ангиопульмонография при бронхоэктатической болезни (нижняя доля слева).
Общая ангиопульмонография; артернальная (1), капиллярная (2) и венозные (3) фазы. а1,2,3 — ангиопульмонография при деформирующем бронхите (нижняя доля слева); б1,2,3 —ангиопульмонография при бронхоэктатической болезни (нижняя доля слева).
Рис. 9. Общая ангиопульмонография; артернальная (1), капиллярная (2) и венозные (3) фазы. а1,2,3 — ангиопульмонография при деформирующем бронхите (нижняя доля слева); б1,2,3 —ангиопульмонография при бронхоэктатической болезни (нижняя доля слева).

Артериальная фаза соответствует заполнению сосудов системы легочной артерии. При этом определяют темп поступления контрастного вещества в отдельные участки легочной артерии и длительность контрастирования сосудов, что может свидетельствовать о характере кровотока (замедленный, ускоренный, нормальный).

Одновременно с этим изучают архитектонику сосудов, возможные варианты и аномалии развития, что может иметь значение при диагностике заболевания и при операции. Большое значение имеет наличие деформации сосудов, сужение просвета с резкими перепадами диаметра или постепенное сужение, но более выраженное, чем в здоровых участках. Обращают внимание на углы деления сосудов. Более острые углы свидетельствуют об уменьшении сегмента (доли) в объеме. При наличии опухолевидного образования по артериальной фазе ангиопульмонографии можно определить, внутрилегочное это образование или внелегочное, и сегментарное расположение образования.

Чрезвычайно важна артериальная фаза при проведении дифференциального диагноза между истинной воздушной кистой легкого и лобарной эмфиземой. При кисте легочные сосуды типа «клешни» охватывают воздушную полость, а при лобарной эмфиземе истонченные сосуды проникают в глубь образования.

Переходу контрастного вещества из артерий в легочные вены предшествует капиллярная фаза, когда контрастное вещество находится в капиллярах. Эта фаза особенно важна для суждения о функциональной способности паренхимы легкого. Определяют время появления капиллярной фазы в отдельных легочных полях и ее интенсивность. По этому показателю можно судить о состоянии газообмена в соответствующем участке легочной ткани.

При наличии артерио-венозной аневризмы контрастное вещество именно в эту фазу начинает скапливаться в виде округлого опухолевидного образования с пониженной прозрачностью за счет накопления контрастного вещества. Проведя общую ангиопульмонографию, по капиллярной фазе с достаточной долей точности можно указать, какие участки легкого «работают».

Венозная фаза начинается с момента появления контрастного вещества в легочных венах. При оценке ангиопульмонограмм этой фазе также придают большое значение. Определяют скорость поступления контрастного вещества в вены, количество вен и их размеры, наличие или отсутствие деформации вен и т. д.

Отсутствие венозной фазы в определенном участке легочной ткани указывает на полное отсутствие функции его в результате морфологических изменений, препятствующих кровотоку. Вместе с тем наличие видимых вен еще не свидетельствует об отсутствии изменений в паренхиме легкого, так как иногда контрастное вещество может пройти по артерио-венозиым шунтам, минуя капилляры легкого.

Следующая фаза — аортальная — условно введена как фаза ангиопульмонографии, так как это практически аортография. Однако при ряде именно легочных заболеваний всегда стремятся, кроме артериального, капиллярного и венозного изображения, обязательно получить аортальную фазу ангиопульмонографии, ибо при подозрении на секвестрацию легкого именно по этой фазе можно диагностировать наличие аномально расположенного сосуда, идущего непосредственно от аорты к участку секвестрации.

Большое значение имеет аортальная фаза при диагностике истинных и ложных кист легкого. Если киста истинная, то оболочки ее хорошо кровоснабжаются сосудами (не обязательно видимыми), отходящими от аорты. При ложной кисте оболочки образования не контрастируются.



Для получения четырех фаз ангиопульмонографии необходимо произвести 6—8 последовательных рентгенограмм с момента начала введения контрастного вещества (во избежание ошибок) до 6—7-й секунды.

Ангиопульмонография значительно расширяет наши представления о характере гемодинамики при деформирующем бронхите и бронхоэктатической болезни. Если при наличии деформирующего бронхита еще присутствует функциональный фон, то при бронхоэктазах функциональный фон уменьшается до минимума и на первый план выступают органические изменения (Э. А. Семилов, 1970).

При бропхоэктатической болезни обнаружено некоторое расширение основного ствола легочной артерии, ведущего к сегментам с бронхоэктазами. В зоне поражения нарастает сужение артериальных стволов и снижается число субсегментарных разветвлений. При ателектатических бронхоэктазах углы ветвления артерий уменьшаются.

Более выраженные изменения происходят в капиллярной фазе. Контрастность снижается вплоть до полного отсутствия видимой капиллярной фазы. Снижение контрастности идет параллельно глубине поражения легочной ткани. Значительные нарушения происходят в венозной фазе. Вены деформированы, контрастность их резко снижена. При грубых изменениях венозная фаза отсутствует.

Для бронхоэктатической болезни Л. М. Рошаль и Э. А. Семилов (1970) считают характерным «ангиоматоз»—наличие скопления контрастного вещества округлой формы с четкими контурами в области пораженной легочной доли. Кровоток в поражеиных отделах легкого, как правило, замедлен.

При деформирующем бронхите перечисленные выше признаки менее выражены, при цилиндрических бронхоэктазах более выражены и при мешотчатых бронхоэктазах резко выражены.

В близлежащих с пораженным отделах легкого также наступают изменения, характер которых зависит от формы бронхоэктазии (ателектатическая или эмфизематозная), количества мокроты, активности процесса и т. д.

Характерным является некоторое обеднение сосудистого рисунка, особенно по периферии в соседнем с пораженным сегменте. Подобное нарушение гемодинамики может носить рефлекторный характер или возникать вследствие развития сопутствующего эндобронхита с последующим развитием гиповентиляции, которая способствует уменьшению притока крови к соответствующему сегменту.

При эмфизематозной форме бронхоэктазии углы деления сегментарных артерий в соседней доле могут быть не изменены. При ателектатической форме бронхоэктазии в соседней, здоровой доле углы деления сосудов увеличиваются, субсегментарные ветви расширяются, возможно обеднение сосудистого рисунка, особенно по периферии. Капиллярная и венозная фазы не изменены, однако кровоток по сравнению со здоровым противоположным легким заметно замедлен. Он замедлен менее, чем в пораженном отделе, но более, чем в здоровом.

Ангиопульмонографические изменения в здоровом легком зависят от объема поражения с противоположной стороны. При небольших сегментарных поражениях кровоток в здоровом легком соответствует нормальному.

При выраженных изменениях в больном легком или при тотальном поражении его, особенно по ателектатическому типу, здоровое легкое увеличивается в объеме. Соответствующая дуга легочной артерии и крупные сегментарные стволы расширяются в диаметре.

Подобное расширение приводит некоторых исследователей к неправильному выводу о сужении субсегментарных артериальных стволов и артерий 4—5-го порядка. Сужение мельчайших артериальных стволов возможно при развитии выраженной эмфиземы, но сегментарные и субсегментарные стволы, как правило, в диаметре соответствуют нормальным. В здоровом легком углы деления артерий и соединения вен увеличиваются. Капиллярная фаза ангиопульмонограммы не изменена. При перерастяжении легкого возможно обеднение сосудистого рисунка по периферии. Кровоток по сравнению с таковым в пораженной стороне ускорен.

На основании серийной ангиопульмонографии можно предположить о наличии функциональных или органических изменений в сегменте. При функциональном состоянии более характерно равномерное нарушение всех фаз контрастирования (сужение артерий, замедление капиллярной и венозной фаз). При органических поражениях большие изменения наступают в капиллярную и венозную фазы.

На основании анамнеза заболевания, клинической картины и ангиопульмонографических данных (при наличии опыта правильного чтения ангиопульмонограмм) можно с большой степенью вероятности судить о глубине патологического процесса, имеющегося в конкретном сегменте.

При выборе объема оперативного вмешательства у детей с бронхоэктатической болезнью аыгиопульмонография оказывает большую помощь. Соседние с основной зоной поражения сегменты, имеющие проявления незначительной деформации бронхов, но при наличии изменений при анпюиульмонографии в капиллярной и венозной фазах подлежат удалению. Особенно это относится к IV, V и VI сегментам. Как показало изучение отдаленных результатов (Л. М. Рошаль, 1970), именно в этих сегментах в дальнейшем развиваются бронхоэктазы.

На основании ангиопульмонограмм можно судить о наличии и степени выраженности легочной гипертензии. При легочной артериальной гипертензии резко замедляется скорость кровотока в артериальном колене сосудов малого круга. Паренхиматозная фаза выражена нечетко. Венозная фаза прослеживается с трудом, она замедлена во времени, вены сужены.

На ангиодульмонотраммах отчетливо видны извитое направление сосудов, обрубленность сегментарных и субсегментарных ветвей, а также резкое расширение легочной артерии (И. X. Рабкин, 1967).
В. И. Стручков и соавт. (1968) так оценивают общие показания к зондированию легочной артерии и ангиопульмонографии: 1) определение функциональной операбельности, т. е. функциональной допустимости и возможности объема резекции легкого; 2) дифференциальная диагностика шаровидных образований; 3) диагностика пороков развития легочных сосудов (артерио-венозная аневризма, аплазия правой или левой легочной артерий и др.).

Противопоказанием к ангиопульмонографии авторы считают повышенную чувствительность к йоду, бронхиальную астму, заболевания печени и почек с недостаточной их функцией, острые инфекционные заболевания и др.

При исследовании левых отделов сердца используют транссептальную пункцию. Транссептальная пункция левого сердца (Ross, 1959) получила большое распространение ввиду простоты и малой травматичности по сравнению с другими методами исследования левых отделов сердца, а также возможности одновременного исследования правых и левых отделов сердца. Исследование проводят таким образом. Зондируют правые отделы сердца через правую бедренную вену.

Зонд устанавливают у места впадения нижней полой вены. Через зонд проводят иглу и, когда она достигает вершины зонда, ее поворачивают медиально и кзади в сторону межпредсердной перегородки. Производят пункцию межпредсердной перегородки. Зонд удерживают неподвижным, а иглу резко продвигают вперед. Затем зонд проводят в легочные вены, а иглу удаляют. В дальнейшем осуществляют зондирование и ангиографию левых отделов сердца.

В. Г. Странин и соавт. (1974) разработали технику транссептальной катетеризации через пункцию правой подключичной вены из правого надключичного доступа по методу Seldinger.

При проведении транссептальной пункции возможны осложнения, в частности перфорация корня аорты, легочного конуса, задней стенки правого предсердия, нижней полой вены, тромбоз и эмболия, нарушение сердечного ритма.
Недостатком транссептальной пункции является сложность проведения зонда в левый желудочек и аорту (Г. М. Соловьев, 1965).

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия