Анестезия при коррекции пороков развития сердца и магистральных сосудов

10 Ноября в 20:11 593 0


Общие принципы анестезии в кардиохирургии фактически не отличаются от таковых в общехирургической практике. Главные из них — это безвредность и простота анестезии, сохранение гомеостаза и мехапизмов его регуляции, полная защита от операционного стресса, профилактика угнетения сердечной деятельности, кровообращения, расстройства газообмена, водно-электролитного баланса, тканевого метаболизма.

Однако устойчивость большинства пациентов с пороками сердца к последствиям различных осложнений и отклонений в функции жизненно важных органов намного ниже, чем у больных без поражений сердца. Больные с миокардиальной недостаточностью, кардиомегалией, резкой артериальной гипоксемией, нарушениями проводимости или коронарного кровообращения оцениваются как лица с исключительно высокой степенью операционного риска. В связи с этим тезис об исключительной важности анестезии в обеспечении безопасных условий для выполнения операций и выживания больных с пороками сердца не нуждается в аргументации.

Залогом успешного проведения анестезии является точное знание порока, его гемодинамическая характеристика с учетом степени и особенностей сброса, динамики давления и газового состава крови в полостях сердца и крупных сосудах, состояния кардиальных и экстракардиальных факторов компенсации. Проведение обезболивания строится также в зависимости от выраженности и характера сопутствующей пороку патологии, характера предполагаемой операции, использования дополнительных методов воздействия на организм (искусственное кровообращение, гипотермия, барооксигенация), а также в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями возраста больного.

Эти данные еще в дооперационном периоде позволяют анестезиологу наметить в общих чертах тактику обезболивания на различных этапах операции и особенно в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах, определить показания к использованию инотропных агентов, длительной искусственной вентиляции легких и пр.

Премедикация должна обеспечить выраженный транквилизирующий эффект, благодаря которому устраняются эмоциональные волнения, психическое напряжение и страх в ожидании предстоящей операции, умеренное седативное и ваголитическое действие и способствовать гладкому и спокойному введению больных в наркоз. Широко распространенная премедикация промедолом (морфием) и атропином, так же как и однократное назначение психотропных средств в ночь перед операцией, менее всего отвечают указанным требованиям.

Наилучшие результаты мы отмечали в случаях использования комбинации веществ разного типа действия: снотворных, транквилизаторов, антигистаминных, анальгетиков и холинолитиков. Общая схема преднаркозной медикаментозной подготовки у больных старше 7—10 лет состоит в назначении накануне операции на ночь барбитуратов (амитала 0,1—0,2 г) или пипольфена (25 мг). За 40— 60 мин до операции используем комбинацию дроперидола (1 мл на 10 кг массы), пипольфена (25—50 мг), фентанила (1 мл на 10 кг массы), атропина (0,5 мг).

Такая премедикация обеспечивает выраженное транквилизирующее и седативное действие: больные успокаиваются, засыпая или проявляя безразличие к окружающей обстановке. Назначение пипольфена больным с пороками сердца, часто страдающим пневмониями, бронхитами, аллергическими реакциями, показано пе только в связи с его седативным, но и антигистаминным и десенсибилизирующим действием.

У больных с декомпенсацией кровообращения, наклонностью к развитию приступов пароксизмальной тахикардии целесообразно заменять барбитураты транквилизаторами, исключать из премедикации атропин или использовать скополамин (0,3—0,4 мг) (Chamberlin e. а., 1967; Moffit e. а., 1968; Gravenstein e. a., 1969; Howat, 1971). У больных с цианотическими пороками сердца в связи с ваготонией и опасностью рефлекторных вагальных реакций при индукции и интубации дозы холинолитиков увеличивают на 1/3—2/3 по сравнению с обычной.

Дети грудного и раннего возраста не испытывают переживаний и вол-пений в связи с предстоящей операцией, хорошо спят и ночью накануне операции. У них мы ограничиваемся введением за 30—40 мин до операции пипольфена (2—3 мг/кг), промедола (1 мг па год жизни) и атропина (0,05—0,1 мг на год жизни). У детей 3—7 лет эту премедикацию целесообразно усиливать внутримышечным введением оксибутирата натрия (100—150 мг/кг) или гексенала (20—25 мг/кг).


Введение в наркоз и интубация

Введение в наркоз является самым коротким, но очень ответственным периодом анестезии. У больных с врожденными пороками сердца, даже хорошо компенсированных, целесообразно при индукции обеспечить электрокардиоскопический контроль, с помощью которого анестезиолог может своевременно принять меры к устранению опасных аритмий, нарушений возбудимости, проводимости, расстройств коронарного кровотока.

Естественно, что электрокардиоскопия не должна вытеснять таких ценных для анестезиолога ориентиров, как цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наполнение пульса, артериальное давление, состояние капиллярного кровотока и др. Другим важным мероприятием, уменьшающим риск индукции у больных с пороками сердца, является превентивная оксигенация.

С этой целью для увеличения запасов кислорода на момент индукции больной должен в течение 5—7 мин дышать через маску с потоком чистого кислорода 5'—7 л/мин. Это увеличивает напряжение и насыщение кислорода в дыхательных путях, легких и в крови у больных с артериальной гипоксемией или повышенным внутрилегочным шунтированием крови и обеспечивает необходимую денитрогенацию. Кроме этого, вдыхание чистого кислорода урежает частоту сердечных сокращений и увеличивает период диастолического наполнения желудочков.

Рациональный выбор метода индукции имеет наиболее важное значение для благоприятного введения в наркоз. Оп во многом определяется опытом анестезиолога. У детей до 7—10 лет предпочитают проводить индукцию ингаляционным путем с помощью фторотана или циклопропана. Лучшим для индукции в наркоз детей раннего и старшего возраста является смесь кислорода, закиси азота и циклопропана в соотношении 1:1: 0,8. Мощное наркотическое действие циклопропана, потенцируемое закисью азота, обеспечивает быстрое и спокойное введение в наркоз с сохранением достаточной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

После нескольких вдохов дети погружаются в сон без признаков угнетения дыхания или изменений сердечного ритма. Отсутствие нарушений со стороны последнего при ингаляции циклопропана мы связываем с его невысокой концентрацией, использованием закиси азота и главным образом с низкими цифрами рСО2 в крови (25—30 мм рт. ст.) за счет имеющейся у большинства больных с сердечными пороками одышки и тахипноэ. Для профилактики гиперкапнии при индукции в наркоз целесообразно пользоваться большим потоком газов, позволяющим создать над лицом ребенка облако газонаркотической смеси, исключающей необходимость плотного прилегания маски и облегчающей выдох.

Больные с увеличенным кровотоком через легкие (ДМЖП, ДМПП, ОАП) при использовании ингаляционного пути входят в наркоз в два раза скорее, чем с дефицитом легочного кровотока (крайние формы тетрады Фалло, атрезия трехстворчатого клапана легочной артерии). Наиболее длителен период индукции у больных с транспозицией магистральных сосудов в связи с разделением кругов кровообращения и малым смешением легочной крови с системной.

У взрослых используют внутривенный путь для индукции в наркоз с помощью пропанидида, препаратов для нейролептанальгезии, барбитуратов.

Выраженное неблагоприятное действие барбитуратов па гемодинамику, реальная опасность падения венозного возврата и сердечного выброса у больных с низким фиксированным минутным объемом («fixed low cardiac output—по английским авторам) при фиброэластозе, резких формах митрального, аортального стенозов заставляют отказываться от них в пользу других внутривенных наркотиков.

При тетраде Фалло или врожденной поперечной блокаде проводимости следует с большой осторожностью использовать дроперидол, сосудорасширяющий эффект которого в первом случае может быть причиной углубления гипоксемии вследствие гипотонии и увеличения вено-артериального сброса, а во втором — резкой артериальной гипотензии и расстройств гемодинамики из-за ограниченной возможности регулировать сердечный выброс учащением сердечных сокращений.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия