Анестезия при коррекции пороков развития сердца и магистральных сосудов. Введение релаксантов и интубация

10 Ноября в 20:46 342 0


Введение релаксантов и интубация

После индукции в наркоз взрослым больным вводят внутривенно 1,5 мг/кг листенона, проводят ларингоскопию, опрыскивание гортани местным анестетиком и интубацию. Сразу же вводят разовую дозу тубариыа (0,4—0,5 мг/кг). В целях профилактики фибрилляции мышц, гиперкалиемии целесообразно перед листеноном ввести 5—10 мг тубарина (А. А. Бунятян).

Больным с выраженной декомпенсацией вводят ту барин по 0,15— 0,2 мг/кг в 2—3 порции. Эти детали не относятся к категории «мелочей», нх соблюдение исключительно важно для гладкого проведения операционного периода при коррекции врожденных пороков сердца.

У детей используют внутривенный и внутримышечный способы введения листенона для интубации. Релаксант в дозе 4 мг/кг вводят внутримышечно сразу после индукции и проводят интубацию, не дожидаясь окончания венесекции. Это позволяет сократить время от начала индукции до интубации в 3—4 раза и быстро перейти к управляемому дыханию, что важно у «синих» больных и детей, подвергающихся операции в состоянии одышечно-цианотического приступа. Наилучшие результаты отмечены при использовании листенопа с лидазой (32 единицы) (табл. 28).

Таблица 28. Данные сравнительной оценки действия ли стенопа без лидазы и с лидазой
Данные сравнительной оценки действия ли стенопа без лидазы и с лидазой

При внутримышечном введении следует избегать попыток к интубации до развития полной релаксации. Ее постепенное развитие при внутримышечном введении листенона требует обязательной компенсации гипопноэ. При этом не нужно спешить с управляемым дыханием, форсированное проведение которого может вызвать задержку дыхания у еще не парализованного ребенка и затруднить вентиляцию. Как только амплитуда дыхательных движений начинает уменьшаться, следует переходить к нежному вспомогательному дыханию, которое только при развитии полной релаксации должно сменяться управляемым, после чего проводят интубацию.

Поддержание анестезии

Период поддержания анестезии является самым продолжительным этапом обезболивания, в течение которого анестезиолог должен обеспечить оптимальную глубину наркоза и релаксации, искусственную вентиляцию легких, оксигенацию и элиминацию углекислоты, эффективную защиту от операционного стресса, воспрепятствовать расстройству гемодинамики при манипуляциях на сердце и крупных сосудах, обеспечить своевременное восполнение кровопотери, коррекцию КЩР, контроль за состоянием жизненно важных систем организма.

Выбор наркотика

В большинстве случаев у больных с врожденными пороками сердца выбор анестетика не имеет принципиального значения, но чаще решается в пользу фторотана, пентрана или нейролептанальгезии в сочетании с 50% закисью азота (Е. А. Дамир, 1967; В. 10. Островский, 1970; Т. М. Дарбинян, 1972; А. А. Бунятян и др., 1972; Л. П. Чепкий и др., 1972; Т. Н. Андреев и др., 1972; Mushin, 1963; Beard, 1967; Strong е. а., 1967; Moffat е. а., 1968; Howat, 1971; Gilston, 1971). Диэтиловый эфир и циклопропан, широко используемые в кардиохирургии в 50—60-х годах, в настоящее время применяются редко.

Большое распространение получили различные «нестандартные» варианты сбалансированной анестезии: фторотан + НЛА+закись азота, ГОМК+за-кись азота-Ьфторотан, НЛА 4-ГОМК+закись азота, НЛА + эпидуральная анестезия и пр. В Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева АМН СССР для поддержания анестезии чаще используется комбинация фторотана с закисью азота и фракционным внутривенным введением фентанила.

В подавляющем большинстве случаев подача 1 об. % фторотана не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику. Лишь у отдельных больных с тяжелой декомпенсацией или низким исходным артериальным давлением, у детей с «синими» пороками приходится уменьшать его концентрацию до 0,5 об. %, усиливая обезболивание внутривенным введением анальгетиков (морфий, фентанил), или переходить на подачу диэтилового эфира.

Гипотензивный эффект фторотана особенно неблагоприятен на фоне ацидоза и гипоксемии у больных с тяжелой формой тетрады Фалло и при полной транспозиции магистральных сосудов. В этих случаях для профилактики гемодинамических нарушений целесообразно пользоваться эфиром, обладающим симпатомиметическим и стимулирующим действием на кровообращепие.



Глубина наркоза поддерживалась на уровне III. Изучение способности различных анестетиков и их комбинаций тормозить поступление различных видов афферентной импульсации в центральной нервной системе показало, что наиболее оптимальный уровень блокады рефлекторной передачи возникает при угнетении моносинаптических спаек — более чем па 90% от исходного значения. При такой степени гипорефлексии не наблюдается выраженных гемодинамических, гормональных, метаболических реакций, блокады диуреза в ответ на операционную травму.

Выбор режима и метода вентиляции — одна из важных проблем периода поддержания анестезии. Учитывая, что величина венозной примеси у больных с пороками сердца, даже находящихся в удовлетворительном состояпии, всегда повышена, целесообразно во всех случаях сразу же после индукции и интубации вентилировать легкие смесью с высоким содержанием кислорода (33—50%).

У больных с вено-артериальным внутрисердечным сбросом и хронической гипоксемией часто возникает необходимость в вентиляции чистым кислородом, особенно после торакотомии и в момент наложения межартериалыюго соустья, когда степень гипоксемии углубляется.

У взрослых используют аппаратную вентиляцию легких с положительным перемежающимся давлением. Детям до 3 лет проводят ручное дыхание с помощью системы Ауге в модификации Rees, которая отличается от обычной Т-образной системы наличием на выдыхательном колене трубки, резинового мешка с отверстием. Ручным сжатием мешка при полностью или отчасти закрытом отверстии можно изменять давление в выходной части Т-образной трубки и таким образом обеспечивать перемежающееся давление.

Положительные свойства этой системы заключаются в крайней простоте конструкции, удобстве при эксплуатации, легкости управления дыханием, сведении до минимума мертвого пространства и сопротивления дыханию. Нналичие мешка с отверстием на конце позволяет обеспечить более медленное и плавное повышение давления на вдохе, чем при использовании системы Ауге, что имеет большое значение для оксигенации, так как увеличивает время контакта крови с газами в легких.

Скорость тока газов, устанавливаемая по дозиметру, не должна быть меньше удвоенной величины минутного объема дыхания ребенка (Mapleson, 1954; Inkster, 1956). В этом случае условий для накопления СО2 не будет. Не следует пользоваться слишком маленьким мешком (менее 200—250 мл), ибо при одинаковой силе сжатия величина давления окажется обратно пропорциональной диаметру мешка.

Величина давления, развиваемая при сжатии мешка, контролируется на протяжении операции с помощью вмонтированного в систему манометра. Она не должна превышать 15—20 см вод. ст. Желательно пользоваться мешком из тонкой и эластичной резины, чтобы тактильные ощущения, возникающие при сопротивлении дыханию, были более отчетливы.

Управляемое дыхание должно проводиться в режиме нормовентиляции (рСО2 33—38 мм рт. ст.), без чрезмерного повышепия давления в дыхательных путях и при соотношении длительности вдоха к выдоху 1:2. При гипервентиляции и высоком давлении на вдохе (более 18— 20 см вод. ст.) увеличивается сопротивление для тока крови через легкие,, уменьшается венозный возврат крови к сердцу, снижается тоническая активность постганглионарпых волокон, иннервирующих миокард, что обусловливает снижение минутного выброса (Prys-Roberts е. а., 1967; Andersen е. а., 1967; Pontophidan е. а., 1970; Gilston, 1971).

Mostert с соавт. (1968) показали, что при снижении рСО2 с 38 до 18 мм рт. ст. резко падает длительность и количество импульсов, адресуемых сердцу по постганглионарным симпатическим волокнам, в результате чего в два раза уменьшается МО кровообращения. Поддержание нормального напряжения углекислоты важно также для профилактики уменьшения мозгового кровотока и гипоксии мозга (Rossando, 1968; Cantu e. a., 1969; Gilston, 1971).

Чрезмерное повышение давления в дыхательных путях наиболее неблагоприятно для больных с тетрадой Фалло с дефицитом легочного кровотока из-за увеличения степени сброса (Strong, Keats, Gooley, 1967); после торакотомии и в момент наложения анастомоза у этих больных показана нежная ручная вентиляция малым дыхательным объемом.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия