Анестезия при коррекции пороков развития сердца и магистральных сосудов. Рефлекторные изменения гемодинамики

10 Ноября в 20:50 314 0


В большинстве случаев рефлекторные изменения гемодинамики, в генезе которых преобладает кратковременная травма (вскрытие перикарда, наложение зажима на ушко предсердия, подведение тесьмы под магистральные сосуды, ревизия полостей сердца), проявляется в одиночных или групповых экстрасистолах, учащении ритма или его замедлении, гипотензии, которые не опасны и не требуют специальных мероприятий для их ликвидации.

Желудочковые и предсердные экстрасистолы, желудочковая тахикардия обычно проходят самостоятельно и при деликатных манипуляциях хирурга не осложняют операционного периода. К числу устойчивых рефлексов относятся рефлексы с устьев полых вен и предсердий, которые связаны с раздражением субэндокардиальных рецепторов в момент выделения предсердий, полых вен, их канюляции. Они всегда сопровождаются тахикардией. Резкая брадикардия может быть результатом грубой травмы выходного отдела правого желудочка, легочной артерии, а также при манипуляциях на дуге аорты или корне легкого.

Следует помнить, что при тракциях корня легкого или аорты травмируется не только обширная сеть рецепторов, но и целиком нервные стволы, что может привести к значительным расстройствам гемодинамики. Поэтому залогом успешной профилактики патологических сердечных рефлексов являются прежде всего нежные и деликатные манипуляции хирурга.

Однако у больных с длительно существующим патологическим процессом в сердечной мышце при кардиомегалии, повышенной возбудимости миокарда даже при соблюдении всех предосторожностей и в случаях достаточной глубины наркоза и гипорефлексии манипуляции в области рефлексогенных зон сердца могут вызывать резкие нарушения гемодинамики.

В этих случаях анестезиолог не должен шаблонно углублять наркоз, так как, во-первых, рефлекторные расстройства, возникающие при манипуляциях на сердце, не всегда устраняются углублением наркоза; во-вторых, оно может привести к снижению сердечного выброса, углублению гипотонии и усугубить тем самым расстройства кровообращения. При развитии резкой тахикардии или брадикардии, гипотонии следует прекратить работу в рефлексогенной зоне, добиться восстановления исходного ритма и только после этого продолжать операцию.

Анестезиолог должен обязательно проверить количество подаваемых анестетиков, глубину наркоза, вентиляцию, уровень оксигенации.

Если имеются хоть малейшие сомнения в качестве обезболивания, необходимо усилить анальгезию, перейти на ручную вентиляцию, увеличить количество подаваемого кислорода, сменить абсорбер и взять пробы крови на рСО2, рО2 и НbО2%. Если повторные манипуляции осложняют течение операции экстрасистолией или резкой тахикардией, несмотря на достаточную глубину наркоза, гипорефлексии и отсутствие нарушений вентиляции, то должны быть приняты специальные меры по блокаде патологических сердечных рефлексов.

В подобных случаях они связаны или с повышенной возбудимостью рецепторных окончаний в сердце или с недостаточностью торможепия вегетативной нервной системы, которое может иметь место, несмотря на вполне достаточную формальную глубину наркоза.

Понижение возбудимости сердечной мышцы и углубление пейро-вегетативного торможепия может быть достигнуто внутривенным введением местных анестетиков — новокаина (40—60 мл 0,5% раствора) или лидокаина (10—20 мл 2% раствора). Мы широко пользуемся их профилактическим введением после торакотомии.

Наиболее эффективен ксилокаин как в профилактическом, так и лечебном отношении. Он обычно неэффективен при суправентрикулярньтх аритмиях, но обладает выраженной способностью устранять желудочковую экстрасистолию, препятствовать и устранять желудочковую тахикардию при операпиях у больных с повышенной возбудимостью миокарда.

Для профилактики и ликвидации рефлекторной желудочковой экстрасистолы и тахикардии применяют также индерал  (пропранолол). Этот препарат наряду с в-адреноблокирующим эффектом обладает, подобно лидокаину, местноанестезирующими свойствами и стабилизующим действием на мембрану миокардиальных волокон. Он эффективен как при суправентрикулярной, так и при желудочковой экстрасистолии и тахикардии. Мы применяли индерал в дозе 0,02—0,04 мг/кг; при отсутствии реакции дозу повторяют.

Выведение из наркоза

Правильное проведение этого этапа анестезии оказывает большое влияние на благоприятное течение как ближайшего послеоперационного периода, так и на исход операции. Период выхода из наркоза условно разделяют на два этапа: декураризацию и пробуждение больного.



Декураризация направлена па снятие действия мышечных релаксантов, восстановление тонуса скелетной мускулатуры и внешнего дыхания. Она показана только в периоде ликвидации нервно-мышечного паралича, при начавшемся процессе восстановления нервно-мышечной передачи, активном диафрагмальном дыхании и при отсутствии нарушений КЩР электролитного баланса, расстройств периферической гемодинамики и мочевыделителытой функции почек.

Снятие действия кураре наиболее эффективно при комбинированном применении прозерииа (1 мг), галаптамина (10 мг) и пантотената кальция (1000 мг) (С. С. Ганина, 1968). При наличии указанпых выше осложнений прозерин (галаптамин) не оказывает декураризирующего действия (рис. 19). В этих случаях декураризация противопоказана; анестезиолог должен идти не по пути насильственной ликвидации блока, а по пути стимуляции естественных механизмов детоксикации и медленного спонтанного выхода их кураризации.

Динамика восстановлення величины одиночного мышечного потенциала (а) и способности поддерживать тетанус (б) после декуриризации на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза (1) и в неосложненных условиях (2) (М±т).
Рис. 19. Динамика восстановлення величины одиночного мышечного потенциала (а) и способности поддерживать тетанус (б) после декуриризации на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза (1) и в неосложненных условиях (2) (М±т).

Анестезиолог может приступить к пробуждению больного только после полноценного восстановления всех функций организма, адекватно выполненной операции, нормализации газообмена, кровообраттгепия, кислотно-щелочного балапса, восстановления дефицита крови и ОЦК. До пробуждения необходимо добиться восстановления дыхания, ориентируясь на частоту, глубину, ритм дыхательных движений, равномерное участие диафрагмы и грудных мышц в акте вдоха, отсутствие западения межреберных промежутков при дыхании, исчезновение двухфазного вдоха, равномерное проведение дыхательных шумов над поверхностью легких при аускультации и, наконец, нормальные показатели газов крови и КЩР.

Особое внимание должно быть обращено на туалет трахео-бронхиалыюго дерева, ликвидацию пневмоторакса, полное расправление легких, эвакуацию желудочного содержимого, восстановление гемогидробаланса, поддержание температуры тела. После проведения этих мероприятий и наблюдения за больным, находящимся на самостоятельном дыхании в течение 15—20 мин, можно приступить к пробуждению при условии стабильной гемодинамики, нормальной ЭКГ, полноценного дыхания.

Для этого выключают ингаляционный анестетик, устанавливают большой поток кислорода по полуоткрытой системе. При неосложненном течении операционного периода и гладком пробуждении производят экстубацию, туалет трахеи и полости рта и переводят больного в послеоперационную палату. Анальгетики назначают по показаниям (анальгина 2—4 мл внутривенно, промедола 0,5—1 мл подкожно).

При наличии декомпенсации кровообращения, легочной гипертензии, резко выраженной гипотрофии, нарушений коронарного кровообращения не следует спешить с экстубацией и переводом на самостоятельное дыхание, даже если операция протекала гладко и улучшила состояние больного. Этого принципа мы придерживаемся при всех операциях.

Абсолютными показаниями к продленной искусственной вентиляции легких являются: а) осложненное течение операционного периода (гипоксия, массивная кровопотеря, неадекватная перфузия и т. п.); б) наличие признаков сердечной недостаточности или синдрома «малого выброса»; в) нарушения в постоянстве внутренней среды организма (дефицит ОЦК, электролитный дисбаланс, некорригированная гемодилюция, олигурия, гипергликемия, нарушения терморегуляции и т. д.); г) недостаточность внешнего дыхания или неэффективность газообмена; д) подозрение на осложнения со стороны центральной нервной системы (отек мозга, эмболия).

Искусственная вентиляция легких должна проводиться до полпой нормализации функционального состояния организма.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия