Возможности компрессионно-дистракционного остеосинтеза в краниофациальной хирургии у детей

23 Сентября в 21:28 1173 0


В настоящее время отсутствует единый хирургический метод лечения, позволяющий надёжно устранять различные деформации лица, связанные с недоразвитием и дефектами костей черепа.

При анализе оперативных методик по одномоментному перемещению верхней челюсти или всего скуломаксиллярного комплекса выявлен ряд существенных недостатков. Операции достаточно травматичны, длительны, технически трудны в исполнении, сопровождаются значительной кровопотерей. В послеоперационном периоде нередко возникают: остеомиелит, некрозы остеотомированных фрагментов, отторжение костных трансплантатов, частые рецидивы.

Наиболее распространенными методами устранения недоразвития и дефектов костей лицевого скелета в настоящее время являются: костная пластика трансплантатами различного характера, замещение дефектов биосовместимыми материалами, костная пластика с применением титановых пластин, устранение деформаций контурной пластикой индивидуализированными имплантатами. Недостатками вышеперечисленных методик являются: тенденция трансплантата к отторжению или инкапсуляции; рассасывание костных трансплантатов; отсутствие развития биосовместимого материала вместе с ростом ребенка; контурная пластика возможна только при завершенном росте костей лицевого скелета.

В последнее десятилетие во всем мире, в том числе и в нашей стране, активно разрабатывается метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) в краниофациальной хирургии.

КДО — это хирургический метод соединения костных фрагментов после их остеотомии, устранения их подвижности с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов (КДА), а также воздействия на костные фрагменты, регенерат, мягкие ткани механическими факторами (компрессия и дистракция при сохраненной функции), что обеспечивает активные процессы остеогенеза, гистогенеза и ангиогенеза.

Использование компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет избежать недостатков, присущих методам по одномоментному перемещению костных фрагментов, а также костной пластике с использованием различных видов трансплантатов и имплантатов. Устранение дефектов и недоразвития костей лицевого скелета достигается исключительно местными тканями. Положительные результаты сохраняются стабильными в большинстве случаев.

В Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии метод КДО применен у 115 детей в возрасте от 13 дней до 17 лет. Из них 81 пациент был с недоразвитием и/или дефектами нижней челюсти врожденного или приобретенного характера, 26 детей с ретромикрогнатией, 5 — с синдром Крузона, с синдромом Аперта — 2 детей и 1 ребёнок с лобной плагиоцефалией.

Операции проводились по следующим показаниям: жизненные (синдром дыхательной обструкции — как следствие выраженного недоразвития средней зоны лица или нижней челюсти); функциональные (нижняя или верхняя ретромикрогнатия, приводящая к нарушению дыхания, питания, речи, слуха, гиперсаливации); косметические (экзофтальм при недоразвитии средней зоны лица; деформации лица, связанные с недоразвитием и дефектами костей черепа).

Пациенты готовились к плановой операции по общим правилам. Основными этапами предоперационного обследования были: рентгенологическое (телерентгенограммы в двух проекциях, ортопантомограмма, компьютерная томография черепа), при необходимости изготовление стереолитографической модели черепа, цефалометрия, ортодонтическое обследование и лечение, фотодокументация. Для детей с краниостенозами дополнительными методами являлись: краниограмма в 2-х проекциях и трёхмерная реконструкция черепа (3D). На основании полученных при обследовании данных выбирался соответствующий вид компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) и планировалось оперативное вмешательство. Необходимо отметить, что возраст пациента не являлся противопоказанием к применению данного метода.

Все операции проводились под эндотрахеальным наркозом. Для увеличения размеров ветви нижней челюсти использовался вертикальный накостный КДА (фирма «Конмет», фирма «Martin»). Для увеличения размеров тела нижней челюсти использовался внутриротовой горизонтальный накостный КДА (фирма «Конмет», фирма «Martin»). При обширных костных дефектах ветви нижней челюсти для образования регенерата длиной более 25 мм при небольшой площади костных фрагментов, неровной их поверхности использовался наружный стержневой КДА (фирма «Конмет»).

У грудных детей и у детей раннего возраста с двусторонним недоразвитием нижней челюсти, синдромом Пьера-Робена использовался детский наружный стержневой КДА (фирма «Конмет»). Остеотомия нижней челюсти проводилась на уровне ветви, тела или в области угла в зависимости от вида патологии.

С целью увеличения размеров верхней челюсти в вертикальной плоскости использовался вертикальный накостный КДА (фирма «Martin»). Для выдвижения верхней челюсти использовались несколько видов аппаратурной техники: пластина с зацепными петлями или аппарат Бидермана в сочетании с лицевой маской Дилейра, несъемная ортодонтическая техника в сочетании с маской Дилейра или с внутриротовой эластичной тягой, дистракционный RED аппарат (фирма «Martin»). Остеотомию верхней челюсти проводили по Le Fort I или Le Fort II, достигая ее частичной подвижности.

С целью устранения недоразвития средней зоны лица применялись два вида аппаратов: RED аппарат (фирма «Martin») в сочетании с несъёмной ортодонтической техникой, накостный дистракционный аппарат для средней зоны лица (фирма «Конмет»). Остеотомию костей лицевого черепа проводили по Le Fort III. У ребёнка с лобной плагиоцефалией остеотомировали супраорбитальный блок на стороне поражения с использованием комбинированного экстра-интракраниального доступа.



Аппараты были разработаны с нашим участием и изготовлены фирмой «Конмет» из сплавов титана. Основными преимуществами аппаратов из титана являются их оптимальные размеры, легкость, простота в применении, отсутствие фактора биологической несовместимости, высокие биомеханические характеристики. Кроме того, аппараты удобны в хранении и стерилизации.

Дистракцию начинали на 5-7-й день после операции по 1 мм в сутки дробно: 0,25 мм 4 раза до достижения положительного функционального и косметического результата. Перед дистракцией каждому пациенту составлялся индивидуальный протокол дистракции, в котором отображались дни и часы, а также схематически был изображён план работы с аппаратом. Рентгенологический контроль осуществлялся сразу после наложения КДА, в середине и в конце дистракции. Процесс формирования дистракционного регенерата как на этапе дистракции, так и на этапе ретенции контролировался эхографически.

Безусловным диагностическим достоинством эхографии является возможность визуализации тканей регенерата, что позволяет проследить процесс вызревания фиброзной ткани (от грануляционной до зрелой) и ее трансформации в остеоидную. Известно, что скорость вызревания фиброзной ткани дистракционного регенерата является результирующей двух основных факторов — темпа дистракции и индивидуальной активности фибро- и остеогенеза. Исходя из этого, эхография может эффективно применяться для контроля за процессом дистракции, позволяя корректировать режим дистракции при отклонении индивидуального темпа развития регенерата от эталонных значений.

Период дистракции сменялся ретенционным периодом длительностью 12 недель. Затем аппараты удалялись и проводилось ортодонтическое лечение. Основное ортодонтическое лечение проводили после удаления КДА, так как во время дистракции у большинства пациентов происходило нарушение окклюзии. Необходимо отметить, что ортодонтическое лечение после удаления КДА обязательно, причем двучелюстные ретенционно-удерживающие аппараты изготавливались ортодонтом перед снятием КДА. Это лечение было направлено на: стабилизацию результатов, полученных после дистракции; окончательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов; рациональное протезирование и создание адекватной функциональной нагрузки на регенерат; сохранение правильного соотношения челюстей и симметрии лица в процессе роста ребенка.

Применялись ретенционно-удерживающие сложно-челюстные, функционально-действующие, механически-действующие съемные и несъемные аппараты и их комбинации, осуществлялось функциональное протезирование с помощью съемных протезов.

Контрольные осмотры проводились через 3-6-12 месяцев, а затем ежегодно.

Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и отрицательные. Хорошие результаты получены в 90 % случаев, удовлетворительные в 6 % и отрицательные — в 4 %. Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты составили 96 %. При хороших и удовлетворительных результатах длина костного регенерата составила от 13 до 40 мм. Особую сложность в лечении представляли собой пациенты с синдромом дыхательной обструкции, являющейся следствием недоразвития нижней челюсти или средней зоны лица. У всех детей определялась тяжелая форма дыхательной обструкции, поэтому операция выполнялась по жизненным показаниям. На 5-7-е сутки дистракции проявления синдрома дыхательной обструкции полностью купировались.

Одностороннее недоразвитие и/или дефект нижней челюсти врожденного или приобретенного характера у детей всегда сопровождается недоразвитием верхней челюсти в вертикальной плоскости на стороне поражения. У большинства наших больных после удлинения ветви формировался открытый прикус на соответствующей стороне от 5 до 15 мм.

Через 3-6 месяцев у пациентов открытый прикус уже не определялся. По нашему мнению, это связано не с компенсаторным ростом верхней челюсти, а с сокращением регенерата, так как при открытом прикусе регенерат испытывает избыточную нагрузку во время жевания, а отсутствие контакта между зубами верхней и нижней челюсти в покое приводит к повышению тонуса жевательных мышц на стороне поражения. Поэтому в настоящее время мы при удлинении ветви нижней челюсти одновременно производим дистракцию верхней челюсти (остеотомия по Le Fort I с 2-х сторон с наложением накостного КДА на стороне поражения и костного шва на противоположной, что позволяет костным фрагментам верхней челюсти во время дистракции расходиться в виде клина, вершина которого на здоровой стороне).

У 10 пациентов, ранее перенесших костную пластику нижней челюсти с использованием ортотопического аллотрансплантата, линия остеотомии проходила частично через материнскую кость и частично через регенерат (5 пациентов) и полностью через регенерат (5 пациентов). Во всех случаях были получены хорошие результаты.

Дистракционные регенераты были представлены полноценной костью, что подтверждалось рентгенологическими и операционными находками.

Все дети находились под наблюдением от 3 месяцев до 5 лет. Достигнутые хорошие косметические и функциональные результаты сохранились, кроме того, важно отметить, что у ряда детей определяется рост нижней и верхней челюсти соответственно возрасту.

Таким образом, анализ полученных результатов в течение 5 лет позволяет нам высказать мнение о том, что КДО в настоящее время является наиболее оптимальным хирургическим методом, с помощью которого в большинстве случаев можно надёжно устранять различные деформации лица, связанные с недоразвитием и дефектами костей черепа.

Рогинский В. В., Комелягин Д. Ю., Дубин С. А., Надточий А. Г., Иванов А. Л., Сатанин Л. А., Стукалов М. В., Арсенина О. И., Старикова Н. В
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия