Устранение синдрома обструктивного апноэ во сне у детей с недоразвитием нижней челюсти методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза

23 Сентября в 21:07 1113 0


Дыхание является одной из важнейших функций организма, обеспечивающих его жизнедеятельность. Эта функция состоит из двух компонентов — функции клеточного и внешнего дыхания. Последний компонент также складывается из нескольких составляющих. Это проходимость верхних и нижних дыхательных путей, эластические способности легких, их морфологические и функциональные характеристики и т.д.

Существует достаточно много заболеваний, являющихся причиной нарушения функции внешнего дыхания. По своему механизму эти нарушения делятся на три типа: обструктивный, рестриктивный и смешанный. При обструктивном типе происходит снижение проходимости дыхательных путей. В зависимости от патологии различен уровень обструкции, различна клиническая картина, исход и прогноз.

В случае недоразвития верхней челюсти (в основном синдромы Крузона, Аперта) обструкция верхних дыхательных путей (ОВДП) возникает из-за смещения верхней челюсти с мягким небом по направлению к клиновидной кости. Это приводит к уменьшению просвета носоглотки и более низкому положению занавески мягкого неба. Поскольку при вышеперечисленных синдромах может встречаться некоторое недоразвитие нижней челюсти (само по себе не приводящее к возникновению ОВДП), то небная занавеска играет роль своеобразной «пробки» между корнем языка и задней стенкой глотки.

При недоразвитии нижней челюсти врожденного (синдромы Пьера-Робена, Франческетти, I—II жаберных дуг) и приобретенного (посттравматическом, в результате остеомиелита и, как следствие, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава — ВНЧС) характера ОВДП часто бывает более выражена. В этом случае ее причина заключается в смещении всего комплекса мягких тканей дна полости рта и корня языка к задней стенке глотки. Степень обструкции бывает в этом случае такова, что у детей возникают приступы асфиксии (главным образом во время сна), которые могут привести к летальному исходу. Риск последнего резко повышается при любом остром респираторном заболевании, приводящем даже к небольшому отеку слизистой верхних дыхательных путей (ВДП). Необходимо отметить, что у таких больных часто имеются существенные трудности с приемом пищи, вследствие чего может развиваться гипотрофия.

Описанный выше комплекс нарушений дыхания, возникающий при нарушении проходимости ВДП, формируется в так называемый синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС), дополнительными проявлениями которого являются повышенные дневная сонливость, утомляемость, расстройства поведения. Постоянная гипоксия у детей может приводить к задержке физического и умственного развития. Как уже было отмечено, при деформациях костей лицевого скелета наибольшей степени СОАС, как правило, достигает при недоразвитии нижней челюсти. Такие дети находятся в группе риска по развитию жизнеугрожающих состояний вплоть до летального исхода от асфиксии.

Все виды существующего консервативного лечения направлены на то, чтобы «приучить» детей дышать в условиях порочной анатомии ВДП. К сожалению, в некоторых случаях они оказываются неэффективными и не приводят к желаемому результату: проявления дыхательной обструкции остаются (или впоследствии возникают вновь) и могут обусловливать постоянную гипоксию, и, следовательно, все связанные с этим последствия.

Поэтому необходимо было разработать более радикальный метод лечения, который обеспечил бы большую эффективность лечения и более стабильные результаты.

Таким методом стал компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) нижней челюсти по принципам, разработанным Г. А. Илизаровым. Преимущества этого метода перед другими (постепенное разведение отломков кости, рост и перемещение с ними мягких тканей, возможность удлинения челюсти на большее расстояние за один этап, постепенное привыкание ребенка к изменяющейся анатомии) позволили дистракции завоевать большую распространенность и популярность среди челюстно-лицевых хирургов во всем мире. Многие авторы успешно применяли этот метод при лечении детей с СОАС при недоразвитии нижней челюсти.

Под наблюдением находились 33 ребенка в возрасте от 2 дней до 10 лет с синдромом дыхательной обструкции при недоразвитии нижней челюсти.

Для обследования детей применялись лабораторные, функциональные и рентгенологические исследования. Если позволял возраст (примерно с 5 лет, так как необходимо активное участие ребенка в проведении исследования), проводилась оценка функции внешнего дыхания с помощью компьютерного спирографа. В последнее время для диагностики и оценки степени тяжести СОАС применяется полисомнография, являющаяся «золотым стандартом» в диагностике этого синдрома. Достоинством такого метода является отсутствие возрастных ограничений для обследования.



В зависимости от возраста ребенка выбирался вид компрессионно-дистракционного аппарата (КДА). Так, у маленьких детей с синдромом Пьера-Робена применялись малые наружные стержневые аппараты и вектор дистракции имел преимущественно горизонтальное направление. У детей более старшего возраста, по сравнению с маленькими, на выбор аппарата имел большее значение характер недоразвития нижней челюсти. Применялись более мощные большие наружные КДА или вертикальные или горизонтальные внутриротовые накостные КДА. При этом направление вектора дистракции было в основном наклонное: вниз и вперед (горизонтальный вектор у больших детей применялся в меньшем количестве случаев).

Операция выполнялась по жизненным показаниям с целью устранения недоразвития нижней челюсти, обусловливающего СОАС. Четверо детей при госпитализации в клинику поступали непосредственно в отделение реанимации в связи с тяжелой степенью СОАС и угрозой внезапной смерти от асфиксии. Одному ребенку в реанимации проводилась также предоперационная подготовка. Оперативное вмешательство заключалось в остеотомии нижней челюсти, фиксации на костных фрагментах КДА и последующей дистракции этих фрагментов.

Результаты

Первая группа больных — 17 детей в возрасте от 2 до 4 дней с синдромом Пьера-Робена. Дети поступили из роддомов в тяжелом состоянии с клиникой дыхательной обструкции: выраженная инспираторная одышка, приступы апноэ, особенно во время сна. Им оказывалось консервативное лечение: ребенка переводили в положение на животе с подвешенной за лейкопластырь головой, устанавливали назогастральный зонд. В таком положении дети находились от 4 до 21 дня, после чего их постепенно переводили в положение на боку, затем через некоторое время удаляли зонд.

Детей таким образом приучали адекватно дышать и питаться в условиях измененной анатомии ВДП. Несмотря на положительную динамику в отношении дыхания и питания, в дальнейшем у больных вновь появлялась клиника дыхательной обструкции, возникали проблемы с питанием, а в 1 случае ребенок умер дома от приступа асфиксии. Два ребенка из этой группы в дальнейшем были подвергнуты хирургическому методу лечения.

Вторая группа — 16 детей в возрасте от 2 недель до 14 лет: 4 ребенка с синдромом Пьера-Робена; 5 — с дефектом и недоразвитием нижней челюсти с двух сторон, 5 — артроз височно-нижнечелюстного сустава и недоразвитие нижней челюсти с одной стороны, 1 — синдром Аперта, 1 — синдром Франческетти. У всех детей наблюдалась тяжелая окорма СОАС, проявлявшаяся шумным дыханием, храпом, выраженной инспираторной одышкой и частыми приступами апноэ.

У детей с синдромом Пьера-Робена в первые месяцы отсутствовало самостоятельное дыхание в положении на спине; кормление осуществлялось через желудочный зонд, так как дети не могли самостоятельно питаться.

У этой группы больных был применен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза.

На 3-10-е сутки дистракции проявления СОАС полностью купировались. Дети с синдромом Пьера-Робена на самостоятельное питание переводились на 10-20-е сутки дистракции в зависимости от сроков нормализации анатомии верхних дыхательных путей. Длительность периода дистракции составила от 10 до 30 дней. Размер полученных костных регенератов — 10-28 мм. Осложнений не было. К концу лечения во всех случаях существенно улучшались показатели функции внешнего дыхания, исчезали приступы апноэ и другая симптоматика СОАС, отмечалось улучшение речи, достигался хороший косметический и функциональный результат.

Рогинский В. В., Дубин С. А., Комелягин Д. Ю., Злыгарева Н. В., Агеева Л. В., Карцева Е. В., Арсенина О. И., Хаспеков Д. В., Воробьев В. В., Строгонов И. А., Старикова Н. В.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия