Раннее ортопедическое лечение больных с двусторонней расщелиной верхней губы и неба с использованием несъемных начелюстных аппаратов

26 Сентября в 19:59 2169 0


Врожденная расщелина верхней губы и неба — один из наиболее распространенных пороков челюстно-лицевой области. По данным министерства здравоохранения Российской федерации за 2001 год на 10 000 новорожденных рождается 31,9 ребенок с расщелиной губы и неба (Виссарионов В. А., 2002). Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в группе детей с врожденными пороками челюстно-лицевой области значительно возросло количество новорожденных с наиболее тяжелыми формами расщелин, в том числе и двусторонними расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.

Полная социальная адаптация ребенка возможна только в том случае, если на самой ранней стадии его развития будет проведено полноценное хирургическое лечение. При двусторонней расщелине губы и неба наиболее часто отмечается выраженная протрузия межчелюстной кости и медиальное смещение боковых фрагментов, что создает неблагоприятные условия для заживления операционной раны при одцомоментной хейлопластике. Заживление в условиях выраженного натяжения тканей сопровождается локальной гипоксией, создавая при этом угрозу расхождения послеоперационной раны и патологического рубцевания кожи и особенно мышечной ткани.

В этой связи немалое значение в успехе хирургического лечения имеет раннее ортодонтическое лечение.

Устранение протрузии межчелюстной кости и сужения боковых фрагментов верхней челюсти при двусторонней расщелине является на сегодняшний день одной из наиболее сложных задач для врача ортодонта. Поскольку использование съемных аппаратов и внеротовой, эластичной тяги до сих пор применяемых в практике малоэффективно в связи с плохой фиксацией на беззубой челюсти и практически не устраняет медиального смещения боковых фрагментов.

Из опыта зарубежных коллег обращает на себя внимание динамический аппарат, который, устанавливается на фрагменты челюсти внутрикостно и позволяет добиться хорошей фиксации, способствует более направленному перемещению фрагментов верхней челюсти (Latham, 1990).Однако данный аппарат не полностью адаптирован для раннего ортопедического лечения.

Раннее ортопедическое лечение детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба весьма актуально и направлено на восстановление анатомии альвеолярного отростка верхней челюсти, что значительно улучшает качество оперативного вмешательства, создает целостность альвеолярного отростка, уменьшает натяжение мягких тканей. Но добиться эффективного результата чрезвычайно сложно. Используемые традиционные методики не всегда способствовали достижению стоящих перед ортодонтом задач. Поэтому была поставлена задача по совершенствованию методов раннего ортопедического лечения детей с двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

В 1990 году Millard и Latham опубликовали результаты своего начального опыта использования динамических приборов для верхней челюсти. Данная технология используется для альвеолярного выравнивания — устранения протрузии межчелюстной кости и расширения боковых фрагментов. Аппарат состоит из пластмассовых капп наложенных на боковые фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти, соединенных между собой дистракционным расширяющим винтом с дистальным ограничителем, винт располагается в ротоглотке. Каппы фиксируются к челюсти при помощи интрамаксиллярных стержней.

Расположение стержней планируется на гипсовой модели челюсти. Через межчелюстную кость проводится металлическая булавка с эластичной цепочкой, которая перекидывается через поперечную балку под винтом и крепится к базису аппарата в переднем отделе на специальные кнопки. При активации винта происходит расширение боковых фрагментов, эластичная цепочка натягивается, осуществляется ретрузия межчелюстной кости. После окончания аппаратурного лечения проводится одномоментная хейлопластика.

С 2001 года наблюдались 25 детей в возрасте от 3 до 8 месяцев с двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. У всех отмечалась протрузия межчелюстной кости от 4 до 18 мм. В двух случаях межчелюстная кость была смещена латерально. У 20 детей отмечалось сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка наиболее выраженного в переднем отделе, у 5 детей боковые фрагменты альвеолярного отростка не были смещены.

При поступлении в клинику больной осматривался совместно хирургом и ортодонтом. В условиях стационара у ребенка снимались оттиски верхней челюсти, изготавливалась контрольно-диагностическая гипсовая модель верхней челюсти, по которой оценивалась степень протрузии межчелюстной кости, сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка.

У трех детей по медицинским показаниям проводилось исследование — компьютерная томография головы. По результатам этого исследования был создан трехмерный образ верхней челюсти, а в последующем изготовлена объемная пластиковая модель челюсти, в точности воспроизводящая ее форму и размеры. Полученная модель челюсти значительно облегчает планирование введения интрамаксиллярных стержней. Изготовление аппарата.

В двух случаях нами применен классический аппарат Latham по предложенной методике. Учитывая более ранний возраст пациентов, мы несколько модифицировали аппарат. Использовали для аппарата дистракционный расширяющий винт с дистальным ограничителем. Миниатюрные размеры винта позволили расположить его между боковыми фрагментами альвеолярного отростка вне ротоглотки, что значительно облегчает адаптацию ребенка к аппарату. В базис аппарата ввели специальные петли для резиновой тяги, что значительно облегчило уход за аппаратом.



Расположение стержней планируется на гипсовой модели челюсти, таким образом, что находясь в разных плоскостях, они пространственно пересекаются в альвеолярном отростке — такое положение стержней обеспечивает надежную фиксацию аппарата. Период дистракции и репозиции продолжался от 18 до 21 дня, а после 14 дней ретенционного периода аппарат удалялся.

Снимали оттиски для контрольных моделей, по которым оценивали результат проведенного аппаратурного лечения. Проводилась первичная одноэтапная хейлопластика по методикам Millard u Manchester.

Анализ результатов лечения показал, что использование аппарата позволяет достичь расширения боковых фрагментов челюсти до 12 мм, при этом дистальное перемещение межчелюстной кости составляет от 4 до 8 мм, в вертикальной плоскости межчелюстная кость опускается от 2 до 7 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений у 24 больных, расхождения послеоперационной раны не отмечалось. Одному пациенту была проведена отсроченная хейлопластика по соматическому состоянию в период, которого ребенок пользовался ретенционным аппаратом. Однако, несмотря на это межчелюстная кость заняла прежнее положение, сужения боковых фрагментов не отмечалось. . Наблюдение: больная В., 7 мес.

Диагноз: краниостеноз, гипертелоризм, врожденная полная расщелина верхней губы и неба. Протрузия межчелюстной кости, сужение боковых фрагментов альвеолярного отростка верхней челюсти. С 01.12.00 наблюдалась амбулаторно, проводилось аппаратурное лечение расширяющим, пластиночным, съемным аппаратом. На момент поступления в клинику (24.02.01) отмечается протрузия межчелюстной кости 15 мм.

Установлен внутриротовой аппарат Latham 28.02.01. Срок активаций аппарата 18 дней по 0,5 мм в сутки. Ретенционный период 14 дней. 02.04.01 удаление аппарата. Хейлопластика. Боковые фрагменты расширены на 9 мм. Межчелюстная кость смещена дистально на 10 мм. Контрольный осмотр. Оттиски на 10 сутки после хейлопластики полное устранение протрузии межчелюстной кости.

28.03.02. Велопластика, периостеопластика — стойкий положительный результат.

Таким образом несъемный ортопедический аппарат с дистракционным винтом позволяет устранить протрузию межчелюстной кости и медиальное смещение боковых фрагментов, создавая оптимальные условия для проведения хейлопластики у больных с врожденной двусторонней полной расщелиной губы и неба. Модифицированный аппарат обладает определенным преимуществом, может быть использован у детей более раннего возраста (3-5 мес), его применение значительно сокращает сроки ле-чения(20-30 дней).

Нежелательно отсроченное проведение хейлопластики, это может привести к рецидиву.

Больная Б. Д-з: синдром Аперта. Полная двусторонняя расщелина верхней губы и неба а — до лечения, возраст — 6 мес; б — после хейлопластики, через 4 месяца; в — модель челюсти до лечения; г — модель челюсти после лечения
Рис. 1. Больная Б. Д-з: синдром Аперта. Полная двусторонняя расщелина верхней губы и неба
а — до лечения, возраст — 6 мес; б — после хейлопластики, через 4 месяца; в — модель челюсти до лечения; г — модель челюсти после лечения


а — внешний вид аппарата Latham б — аппарат Latham установлен в полости рта
Рис. 2.
а — внешний вид аппарата Latham
б — аппарат Latham установлен в полости рта

а — модифицированный начелюстной аппарат; б — модифицированный аппарат на пластиковой модели верхней челюсти
Рис. 3.
а — модифицированный начелюстной аппарат;
б — модифицированный аппарат на пластиковой модели верхней челюсти


Старикова Н. В., Арсенина О. И., Агеева Л. В.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия