Планирование ортодонтическо-хирургического лечения пациентов с деформациями челюстей

23 Сентября в 22:01 1754 0


Среди ведущих проблем современной стоматологии реабилитация детей и подростков с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевого комплекса занимает особое место по своей актуальности и сложности. Врожденные нарушения развития, дефекты и деформации приобретенного характера приводят к дисгармонии развития лицевого отдела черепа, грубо нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей.

Анатомические и функциональные нарушения усугубляются с ростом и развитием ребенка (Рабухина Н. А. с соавт., 1970; Безруков В. М., 1981; Каламкаров X. А. с соавт., 1981; Виноградова Т. Ф. с соавт., 1987; Котов Г. А., 1987; Рогинский В. В. с соавт., 1994; Маннанова Ф. Ф., 1996; Арсенина О. И., 1998; Munro I. et al, 1986; Melsen В. et al., 1986; Kaban L. et al., 1986, 1988; Klein C, Howaldt H-P., 1996). В соответствие с приказом МЗ РФ № 117 от 04.07.91 г. (разд. 2, п. 6, пп. 4) дети с функциональными нарушениями челюстно-лицевой области являются детьми-инвалидами. Проблема предупреждения ранней детской инвалидности остается актуальной медико-социальной проблемой в России.

Однако проведение только ортодонтического лечения таких пациентов оказалось неэффективным. Кроме того, деформации нижней челюсти и вышележащих отделов лицевого скелета усугубляются с ростом пациента. В настоящее время накоплен определенный опыт реабилитации пациентов с врожденной и приобретенной патологией лица, черепа, челюстей в детских специализированных медицинских центрах (Фролова Л. Е., 1979; Титова A. Т., 1984, 1994; Котов Г. А., 1987; Малыгин Ю. М., 1991; Гунько В. И., 1993; Дьякова С. В. с соавт., 1994; Рогинский В. В. с соавт., 1994, 2002; Рубежова И. С, 1995; Блохина С. И. с соавт., 1996; Водолацкий М. П., 1996; Исмайлова B. И. с соавт., 1996; Козин И. А., 1996; Мамедов А. А., 1997; Персии Л. С, 1998; Арсенина О. И., 1998; Bowerman J., 1987; Campy М. et al., 1989; Moss К., 1994; Perrot D. et al, 1994; James D., 1996; Klein C, Howaldt H-P., 1996; Molina E, 1997). Тем не менее, остается много нерешенных вопросов на междисциплинарном уровне сотрудничества специалистов различного профиля при реабилитации пациентов с деформациями челюстно-лицевого комплекса.

В последние годы в связи с использованием ранней хирургической тактики, совершенствованием методик (применение различных видов трансплантатов и имплантатов, компрессионно-дистракционного остеосинтеза) (Шамсудинов А. Г, Швырков М. Б., Милых И. А., 1998; Рогинский В. В. с соавт., 1998-2003; Комелягин Д. Ю., 2002; Monasterio О., Molina F, 1997-2001; Klein С, 1998; Bozzetti A. et al, 2001; Minoru U, 2001) в ортодонтии стали занимать особое место вопросы проведения ортодонтических мероприятий как для подготовки, проведения и стабилизации результатов хирургических вмешательств, так и для более полноценного восстановления анатомо-функционального состояния челюстно-лицевого комплекса (Арсенина О. И, 1998; Proffit R. et al, 2003).

Важными являются вопросы разработки и обоснования системы диагностики, планирования, прогнозирования и проведения комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения: методов предоперационной подготовки пациентов к костно-реконструктивным операциям, ортодонтического обеспечения в процессе и после хирургического вмешательства, проведения послеоперационного ортодонтического лечения как для стабилизации результатов оперативного лечения, так и для более раннего и полноценного восстановления анатомо-функционального состояния челюстно-лицевой области, достижения оптимальных эстетических и функциональных результатов.

Необходимо проведение комплексного обследования пациента, дифференциальной диагностики зубоальвеолярных и скелетных форм деформации челюстей, чтобы четко представлять границы ортодонтического лечения и возможности и перспективы комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения, так как ортодонтические мероприятия при консервативном и комбинированном лечении оказываются прямо противоположными.

В ЦНИИС были проанализированы результаты комплексного обследования и ортодонтическо-хирургического лечения 440 пациентов с деформациями челюстей в возрасте от 1 до 18 лет за последние 10 лет. Пациенты были распределены на 5 групп в соответствии с ведущим симптомом в симптомокомплексе деформации.

1. Пациенты с верхней ретро/микро- и нижней про/макрогнатией - 33 %.
2. Пациенты с верхней ретро/микрогнатией -17%.
3. Пациенты с нижней про/макрогнатией - 19 %.
4. Пациенты с верхней про/макро- и нижней ретрогнатией - 5 %.
5. Пациенты с нижней ретро/микрогнатией - 26 %.

После клинико-рентгенологического, антропометрического обследований и анализа данных функциональных методов исследования для каждого конкретного пациента при совместном обсуждении ортодонтом и хирургом составлялся индивидуальный план комплексного лечения. План включал: предоперационное ортодонтическое, хирургическое и послеоперационное ортодонтическое лечение; единую тактику лечения, последовательность проведения различных лечебных мероприятий и их сроков на этапах реабилитации.

Первым этапом реабилитации являлось предоперационное ортодонтическое лечение, основными задачами которого были:
• исправление формы и размеров зубных дуг верхней и нижней челюсти;
• нормализация осевого наклона передних зубов по отношению к плоскости основания челюсти;
• создание условий для конструктивного прикуса, чтобы во время операции при перемещении челюсти в необходимое положение возникли плотные фиссуро-бугорковые контакты между зубами-антагонистами;
• нормализация положения и артикуляции языка;
• замещение дефектов зубных рядов протезами;
• конструирование и изготовление аппаратов для межчелюстной иммобилизации в процессе и после оперативного вмешательства.

В предоперационный период необходимо провести коррекцию компенсаторного наклона резцов, сопутствующего деформации. Цель — нормализация осевого наклона резцов и клыков. После окончания предоперационной ортодонтической подготовки величина сагиттальной щели и расстояние между бугорками клыков-антагонистов является отражением сагиттального смещения базисов челюстей. После проведения предоперационной ортодонтической подготовки, клинико-рентгенологического обследования, изучения линейных и угловых параметров рентгенограмм на повторном совместном обсуждении ортодонтом и хирургом определялся дальнейший план комплексного лечения.

Стабилизирующие проволочные дуги фиксировали не менее чем на 6 недель до операции таким образом, чтобы они были пассивными. Стабилизация зубов имела значение при снятии оттисков и изготовлении хирургической каппы с учетом конструктивного прикуса за 1-2 недели до операции.

Полное заполнение паза брекета дугой обеспечивало прочность, выдерживающую силы, возникавшие при двучелюстном шинировании после операции.

Диагностические модели челюстей устанавливали в артикуляторе SAM 2 и с помощью хирургической приставки производили сопоставление зубных рядов в конструктивном прикусе. Изготавливали хирургические каппы, позиционеры для подготовки следующего этапа реабилитации.

Второй этап комплексного лечения — хирургический, заключался в проведении костно-реконструктивных, костно-пластических операций, компрессионно-дистракционного остеосинтеза, контурной пластики, иммобилизационного периода. Задача ортодонта — стабилизация созданной в ходе операции окклюзии зубных рядов.



На третьем этапе проводили послеоперационное ортодонтическое лечение, направленное на стабилизацию результатов операции. Этот этап включал:
• окончательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и создание адекватной функциональной нагрузки,
• устранение условий, приводящих к смещению челюстей,
• нормализацию движений нижней челюсти, жевания и артикуляции и функций мышц челюстно-лицевой области при новом положении челюстей,
• ретенционный период.

В Московском Центре детской челюстно-лицевой хирургии, который возглавляет проф. В. В. Рогинский, нами разработана концепция ранней помощи детям с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевого отдела черепа. Проводится поэтапная реабилитация пациентов в процессе роста и формирования челюстно-лицевого отдела черепа.

При планировании и прогнозировании результатов комплексного лечения изготавливали стереолитографические модели (FDM-технология) челюстей пациента. При сканировании (проведении компьютерной томографии) устанавливали бимаксилярную шину на зубные ряды с целью разобщения прикуса на 1-2 мм. Это позволяло в дальнейшем получить более точные трехмерные изображения и пластиковые модели жевательных поверхностей зубов, а также отдельные пластиковые модели верхней и нижней челюстей.

Стереолитографическая модель — это точная твердотельная копия трехмерного компьютерного объекта, которая может быть получена на специальном оборудовании по одной из технологий быстрого прототипирования.

Стереолитографическое биомоделирование — это процесс получения стерео-литографической модели биологического объекта. При этом в качестве исходных используются данные компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии. Данные КТ преобразуются в трехмерный вид с помощью специального программного обеспечения. Такой трехмерный файл может быть использован для изготовления пластиковой модели на стереолитографической установке.

Стереолитографические модели были использованы для планирования операции и изготовления индивидуальных конструкций эндопротезов.

При анализе ТРГ и постановке предварительного диагноза в повседневной ортодонтической практике мы используем компьютерную программу Опух Серп, предоставляющую на выбор 36 методик оценки боковых ТРГ. ТРГ фотографируется на негатоскопе вместе с миллиметровой линейкой с использованием цифрового фотоаппарата, файл переносится в компьютерную программу, координаты антропометрических точек вводятся с помощью компьютерной мыши непосредственно на мониторе компьютера. Расчет и анализ ТРГ с основными выводами и заключением производится автоматически. Применение компьютерных программ для расчета и анализа ТРГ проще и удобнее для врача-ортодонта, позволяет значительно экономить время врача, что, безусловно, требует от него высокого уровня компьютерной грамотности.

Планирование операции проводилось с использованием трехмерного компьютерного моделирования. На основе данных КТ получали трехмерную реконструкцию мягких и костных тканей пациента.

Проводили объемную визуализацию в режиме реального времени. Данные трехмерной визуализации представляют собой компьютерные файлы, которые могут быть просмотрены с помощью специализированного программного обеспечения. Можно просматривать информацию в режиме реального времени, осуществляя преобразования, такие как вращение объекта, задание прозрачности, изучения взаимоотношения костных и мягких тканей в динамике.

Такие трехмерные данные представляют собой точную информацию о реальных размерах костных структур в отличие от ТРГ и рентгенограмм. Кроме того, файлы 3D могут быть без искажения использованы в любой программе трехмерного редактирования для проведения преобразований и измерений, в то время, как для преобразования рентгенологических данных с пленки, необходимо множество этапов (сканирование, фотографирование, масштабирование), во время которых происходит дополнительное искажение информации, что влечет за собой неточности в расчетах.

Для проведения методики цефалометрии лицевого отдела черепа с использованием данных 3D может применяться любая подходящая программа трехмерного моделирования (CAD). Измерения проводятся в проекционной срединной плоскости, что позволяет использовать полученные данные для сравнения с известными нормами. Точность 3D определяется точностью КТ. В нашем случае пространственное разрешение 0,1 мм, толщина скана 1 мм. При этом анатомические точки-ориентиры могут быть позиционированы с большой точностью при использовании таких возможностей визуализации, как сечение трехмерного объекта, масштабирование, вращение. При этом углы и расстояния измеряются автоматически по заданным точкам в масштабе 1:1.

Сравнение результатов измерений ТРГ и 3D у одного и того же пациента выявило существенную разницу в измерениях (от 10 до 25 %), что доказывает правильность нашего предположения.

Все точки проецируются на срединную плоскость. Полученные линии и точки могут быть визуализированы в любом ракурсе, что предоставляет дополнительные возможности при оценке имеющейся патологии.

Анализ результатов комплексного лечения пациентов с деформациями челюстей свидетельствовал, что удалось полностью или частично компенсировать деформацию челюстно-лицевого скелета, нормализовать окклюзию зубных рядов, улучшить эстетику лица. Наилучшие результаты получены у больных, которым были последовательно проведены все этапы реабилитации.

Современная ортодонтия тесно связана с высокими технологическими процессами. Ежегодно на мировой ортодонтический рынок поступают новые материалы, виды техники, инструментарий, компьютерные программы диагностики и планирования лечения. Ортодонты работают в содружестве с хирургами при проведении комбинированного ортодонтическо-хирургического лечения детей со скелетными формами деформаций, что позволяет достичь эффективных результатов.

Выводы:

Комбинированное ортодонтическо-хирургическое лечение необходимо пациентам с деформациями челюстей.

Алгоритм лечения составляется индивидуально для каждого пациента.

Использование компьютерного трехдименсионного и стереолитографического биомоделирования повышает точность планирования и результат лечения.

Становится возможным прогнозирование результатов комплексного лечения.

Использование данных 3D для цефалометрии позволяет получить более точные результаты измерений, а значит, составить более адекватный план лечения пациентов с сочетанными деформациями челюстей.

Данные 3D предоставляют широкие возможности визуализации в режиме реального времени, что помогает хирургу при диагностике и планировании лечения.

Возможности моделирования определяются возможностями используемого программного обеспечения. В будущем возможно прогнозирование изменения внешнего вида пациента с учетом проведенных реконструктивных операций на основе данных о биофизических свойствах мягких тканей.

Создание такой методики позволяет получать предсказуемые результаты лечения, выявлять недостатки разработанного плана до операции и проводить необходимую коррекцию.

Рогинский В. В., Арсенина О. И., Иванов А. Л., Попова А. В., Иванова С. Е., Комелягин Д. Ю.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия