Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей: особенности диагностики, принципы лечения и реабилитации

23 Сентября в 22:11 1524 0


Диагностика, последующее адекватное лечение и реабилитация детей с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти является одной из актуальных задач детской челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует высокая частота расхождений первичного диагноза (до 25-30 %), а также большая вероятность возникновения таких тяжелых последствий, как недоразвитие нижней челюсти, вторичный део^ормирующий остеоартроз и анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

За период с 1994 по 2003 год наблюдалось 360 детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. У 275 пациентов (76,4 %) было одностороннее повреждение, у 85 (23,6 %) — двустороннее. Таким образом, всего выявлено 488 переломов. 294 ребенка (81,6 %) получили консервативное лечение, остальные 66 (18,4%) — хирургическое (85 оперативных вмешательств). Соотношение частоты травмы у мальчиков и девочек — 1,25 :1. Наибольшая частота приходится на возрастной период 7-12 лет — 51,2 %. Группа детей грудного возраста составляет 1,7 %. Около 40 % обследованных детей имели сопутствующие аномалии прикуса.

При госпитализации ребенка с травмой нижней челюсти или подозрением на нее в приемном отделении проводилось общепринятое рентгенологическое исследование: рентгенография нижней челюсти в боковой проекции с 2-х сторон и в носо-лобной проекции. При дальнейшем обследовании в стационаре выполнялась ортопантомография. При сложных переломах для уточнения характера повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти и степени смещения костных фрагментов выполнялась компьютерная томография (КТ). Во всех случаях при КТ получена важная дополнительная информация.

Существенную помощь для получения полного представления о взаимном расположении костных фрагментов, что необходимо для планирования лечения, оказывала объемная реконструкция (ЗБ-реконструкция), получаемая при КТ-изображении. Использовалась программа объемной реконструкции изображения, входящая в программное обеспечение КТ или программа для персонального компьютера Mimics (Бельгия). Получение этих реконструкций не требует проведения дополнительных рентгенологических исследований и поэтому исключает дополнительную лучевую нагрузку на пациента.

Информативным при травме мыщелкового отростка нижней челюсти оказалось ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить состояние параоссальных и параартикулярных мягких тканей, изучить наружную (обращенную к ультразвуковому датчику) поверхность ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Это дает возможность выявить даже незначительное смещение отломков, в том числе — угловую деформацию при переломе по типу «зеленой ветки».

Лечение детей с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти традиционно проводилось консервативными и хирургическими методами. Показаниями к оперативному лечению являлись выраженное нарушение анатомии мыщелкового отростка, приводящее к снижению суставной высоты, значительное нарушение функции нижней челюсти с ограничением амплитуды ее движений, нарушение окклюзии, устойчивое к примененным консервативным мероприятиям.

Хирургическое лечение проводилось под интубационным наркозом. Оно заключалось в ревизии мыщелкового отростка нижней челюсти, его репозиции или реплантации с последующим металлостеосинтезом. В качестве фиксатора использовались: титановая лигатура, титановые минипластины фирмы «Конмет» (Россия) и фирмы «Магглп» (Германия), спица Киршнера. Применялись три вида хирургических доступов — подчелюстной, зачелюстной и предушный. Межчелюстная фиксация в первые две недели послеоперационного периода обеспечивалась назубными шинами с зацепными петлями, либо альвеолярными винтами.



На 3-4-й день металлическая лигатура заменялась на эластичные тяги. В конце второй недели тяги удалялись, разрешалась легкая функциональная нагрузка. На 7-8-е сутки после снятия швов и окончания курса противовоспалительной терапии больные выписывались из стационара и переводились на диспансерное наблюдение. Осмотр проводился через 7,14 дней, 3-6-12 месяцев после выписки, далее — ежегодно, до достижения ребенком 15-летнего возраста. Проводилось контрольное рентгенологическое исследование, велась фотодокументация.

В случаях переломов по типу «зеленой ветки» и переломов с незначительным смещением, при условии сохранения непрерывности кортикального слоя, применялась пращевидная повязка сроком на 7-12 дней, щадящая диета — 21 день, магнитолазерная терапия — 5-6 процедур. При внутрисуставных компрессионных переломах с незначительным смещением костных фрагментов, переломах на уровне шейки и основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка под углом не более 45 градусов от вертикальной оси мыщелка применялся бимаксиллярный блок.

Последний изготавливался из самотвердеющей пластмассы «Протакрил-М». Использовались пращевидные повязки в первые 7-12 дней. Время шинирования 21-30 дней. Бимаксиллярный блок изготавливался прямым методом на стороне с неподвижными зубами и максимальным окклюзионным контактом. Данный вид шинирования обеспечивает достаточную иммобилизацию нижней челюсти, что предупреждает вторичное смещение малого костного фрагмента.

ЭМГ собственно жевательных, височных мышц и мышц диафрагмы полости рта была проведена группе из 22-х детей возрастом от 6 до 15 лет в сроки 1-3-6 месяцев после проведенного лечения. У всех обследованных детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти, отмечалось нарушение биоэлектрической активности (БЭА) в собственно жевательных и височных мышцах.

Полученные при ЭМГ данные свидетельствовали о глубоких функциональных изменениях жевательных мышц, что необходимо учитывать на этапе реабилитации. У оперированных детей эти изменения были более выраженными по сравнению с детьми, получившими консервативное лечение.

С целью восстановления и координации функциональной активности мышц использовался вариант гнатотренинга, включающий в себя гимнастику для жевательных мышц и миотренинг с использованием жевательной резинки.

Важным и обязательным этапом реабилитации детей, перенесших травму мыщелкового отростка нижней челюсти на фоне существующих зубо-челюстных аномалий, является ортодонтическое лечение.

Таким образом, выполненное исследование показало необходимость проведения компьютерной томографии детям с травмой мыщелкового отростка нижней челюсти, так как диагностическая ценность данного метода значительно выше традиционной ортопантомографии. Ультразвуковое исследование дополняет рентгенологическое обследование и может применяться в качестве альтернативного метода диагностики. Электромиография жевательных мышц необходима для планирования индивидуальной реабилитационной программы.

Смирнов Д. Ф., Рогинский В. В., Надточий А. Г., Седых А. А., Лакшина Т. А.
Похожие статьи
показать еще
 
Детская хирургия